ON SAIT qu'une attaque auto-immune à médiation cellulaire qui cible les cellules bêtapancréatiques intervient dans la pathogénie du diabète de type 1 (DM1 des Anglo-Saxons pour Diabetes Mellitus type 1). Des observations cliniques associées à différentes études animales ont suggéré qu'une immunosuppression réalisée peu après le début de la maladie peut freiner la perte de la production d'insuline et réduire les besoins de cette molécule. D'où l'idée creusée par l'équipe brésilienne de Julio Voltarelli et coll. : elle consiste à tenter une immunosuppression à haute dose suivie d'une greffe non myéloablative de cellules souches hématopoïétiques (Cshnm) chez des patients qui viennent d'avoir le diagnostic d'un DM1 précoce.
Quinze patients (âgés de 14 à 31 ans) ont été inclus dans cette étude prospective de phase I-II. Le diagnostic de DM1 avait été porté dans les six semaines précédentes. Les patients ayant eu une acidocétose diabétique ont été exclus, car l'expérience avait montré qu'ils ne pouvaient pas bénéficier de la greffe de cellules souches non myéloablative.
La mobilisation des cellules souches hématopoïétiques a été réalisée à l'aide de cyclophosphamide et de Gcsf (Granulocyte Colony-Stimulating Factor). Elles ont ensuite été collectées dans le sang périphérique par leucophérèse, puis cryoconservées. Un conditionnement immunosuppresseur non myéloablatif a été effectué avec le cyclophosphamide et une globuline antithymocyte de lapin. La perfusion des cellules souches a pu alors être faite (voie I.V.).
Des patients libérés de l'insuline.
Le suivi a duré de 7 à 36 mois. Quatorze patients sur les 15 sont devenus insulino-indépendants : l'un pendant 35 mois, 4 pendant au moins 21 mois, 7 pendant au moins 6 mois et 2, qui ont eu une réponse tardive, pendant 1 et 5 mois (la réponse s'est manifestée respectivement 20 et 12 mois après la greffe de Cshnm).
Au total, ce sont donc 93 % des personnes soumises à ce protocole qui ont été libérées de l'insuline dont elles étaient dépendantes antérieurement. De plus, ces patients ont présenté une amélioration de la fonction des cellules bêta, comme en témoignent les taux de peptide C. A l'exception d'un patient, le groupe a présenté des taux de peptide C supérieurs à 0,6 ng/ml. Taux dont on sait qu'ils sont associés à une réduction de la prévalence des complications du DM1. L'aire sous la courbe du peptide C s'est significativement accrue après la transplantation ; elle est demeurée élevée pendant les 24 mois qui ont suivi.
Préservation des cellules bêta.
Les auteurs rappellent que la préservation des cellules bêta est ce qu'il faut obtenir dans le contexte du DM1 en évolution. Ces résultats montrent que le protocole, qui consiste en une transplantation de Cshnm après une immunosuppression à haute dose, présente un potentiel particulièrement intéressant à cet égard.
Enfin, les observateurs soulignent que le protocole a été appliqué au prix d'une tolérance acceptable. Tous les patients ont manifesté les complications classiques liées à l'immunosuppression (neutropénie fébrile, nausées, vomissements…). Un seul a eu une complication infectieuse majeure sous la forme d'une pneumopathie. Les 15 patients ont eu toutefois une prophylaxie antimicrobienne (ciprofloxacine, amphotéricine B, aciclovir…). «L'évolution du DM1 a davantage été modifiée dans notre étude qu'au cours des autres interventions d'immunosuppression déjà réalisées», notent les auteurs, qui ajoutent : «A notre connaissance, c'est le premier essai d'immunosuppression à haute dose avec greffe de Cshnm qui soit publié.»
« Jama », 11 avril 2007, vol. 297, n° 14, pp. 1568-1576.
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