Escarres : les recommandations issues d'une conférence de consensus

Publié le 18/03/2002

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 Description et évaluation
La description et l'évaluation de l'escarre sont indispensables dès le début de la prise en charge, et doivent être réalisés conjointement par l'infirmier et le médecin. En effet, cette étape indispensable constitue une référence pour les évaluations ultérieures. Elle précise le nombre d'escarres et pour chacune d'elles la localisation, le stade, les mesures de la surface et de la profondeur de la plaie, l'aspect de la peau périlésionnelle, une évaluation de l'intensité de la douleur et de son caractère permanent ou lié aux soins.

Classifications
Les classifications anatomo-cliniques ont été insuffisamment validées. Néanmoins, la classification du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), en quatre stades, est proposée mais il conviendrait de l'enrichir d'un stade 0 (peau intacte, mais risque d'escarre).

Evaluation du suivi
L'évaluation du suivi est indispensable et doit comprendre : une appréciation de la couleur de la plaie et du pourcentage respectif des tissus selon leur couleur après nettoyage de la plaie (échelle colorielle en trois ou cinq couleurs) ; la mesure de la surface de la perte de substance (réglette millimétrée ou calque) ; mesure de la profondeur (réglette millimétrée ou stylet) ; topographie de la plaie en utilisant un schéma.
Cette évaluation est complétée par la recherche de signes péjoratifs : infection, décollement périphérique, contact osseux, fistule et une évaluation de la douleur. L'infection, suspectée sur les signes locaux, est affirmée au-delà de 10 puissance 5 germes/ml sur les prélèvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hémoculture.
L'évaluation doit être quotidienne tant qu'existent des débris nécrotiques ou fibrineux ou des signes d'infection.

Le patient et son environnement
Les caractéristiques du patient ainsi que son environnement médico-social et familial sont nécessaires à l'évaluation de l'escarre.
Les principaux facteurs de risque sont issus de l'expérience clinique et peuvent être classés en facteurs extrinsèques ou mécaniques, et facteurs intrinsèques ou cliniques : pression, friction, cisaillement, macération, immobilité, état nutritionnel, incontinence urinaire et fécale, état de la peau, baisse du débit circulatoire, neuropathie, état psychologique, âge, antécédent d'escarres, déshydratation, maladies aiguës, pathologies chroniques graves et leur phase terminale. Seules l'immobilisation et la dénutrition sont réellement des facteurs prédictifs du risque d'escarre.

Mesures de prévention
La mise en place des mesures générales de prévention commence dès l'identification des facteurs de risque. La pression doit être diminuée en évitant les appuis prolongés par la mobilisation, la mise au fauteuil, la verticalisation et la reprise de la marche précoces. Des changements de position doivent être planifiés au minimum toutes les deux à trois heures, et les phénomènes de cisaillement et de frottement doivent être évités. Le décubitus latéral oblique doit être privilégié (diminue le risque d'escarre trochantérienne). Il faut utiliser des supports (matelas, surmatelas, coussins de siège) adaptés au patient et à son environnement, y compris sur les tables de blocs opératoires, les lits de salles de surveillance postinterventionnelle et en postopératoire. L'observation cutanée associée à une palpation doit être quotidienne.
L'hygiène de la peau (toilette quotidienne) doit être bien maintenue. Les massages, les frictions de la zone à risque sont à proscrire. Quant à l'application de glaçons et d'air chaud, ils sont interdits.
Il importe enfin d'assurer un bon équilibre nutritionnel et de favoriser la participation du patient et de son entourage à la prévention des escarres par une information et des actions éducatives.

Traitement local et général
Le traitement de l'escarre est à la fois local et général, prenant en compte la personne et la plaie. La prise en charge doit être multidisciplinaire. Lorsque l'escarre est constituée, la détersion est nécessaire sur les plaies nécrotiques et/ou fibrineuses. Elle peut être mécanique (en évitant saignement et douleur) ou aidée par un pansement, tel que alginates ou hydrogel. Le recouvrement de la plaie par un pansement permet de maintenir un milieu local favorisant le processus de cicatrisation spontanée. Aucun élément de la littérature ne permet de préconiser un pansement plutôt qu'un autre. Le choix du pansement s'appuie sur l'aspect de la plaie (sèche, exsudative, hémorragique, malodorante), sa couleur (échelle colorielle). L'intérêt des antibiotiques ou des antiseptiques locaux en l'absence de diagnostic d'infection d'escarre n'a pas été démontré. Quant à la chirurgie, elle sera nécessaire en cas de nécrose tissulaire importante, d'exposition des axes vasculo-nerveux, des tendons ou des capsules articulaires, d'exposition de l'os et d'infection. La correction des déséquilibres métaboliques et hémodynamiques doit être entreprise de façon concomitante au traitement local. Enfin, le traitement de la douleur de l'escarre ne doit pas être négligé, et l'on utilisera des antalgiques selon la stratégie en trois paliers recommandée par l'OMS.

Maladie lourde et dévalorisante
Même si la qualité de vie du patient souffrant d'escarres et les conséquences psychosociales de l'escarre sont mal connues aujourd'hui, l'escarre doit être considérée comme une maladie lourde et dévalorisante pour le patient. Sa prise en charge doit prévenir la survenue d'un syndrome dépressif ou éviter son accentuation. Enfin, les escarres ont un coût non négligeable pour le système de santé. La synthèse des résultats des études économiques confirme la nécessité de développer des programmes de prévention, sources de gain économique, mais aussi d'amélioration de la qualité de vie et de moindre douleur.

Conférence de Presse à laquelle participaient P. Dosquet (responsable du service des recommandations professionnelles de l'ANAES), A. F. Pauchet-Traversat (méthodologiste au service des recommandations professionnelles de l'ANAES), R. Moulias (président du jury) et F. Fabre (présidente du Comité d'organisation).

Dr Brigitte VALLOIS.