Erreur de flacon à l’AP-HP : le procès dans les mains du juge d’instruction

Le parquet de Paris a requis le renvoi en procès de trois personnes et de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) pour « homicide involontaire » dans l’enquête sur la mort fin 2008 du petit Ilyès.

Les trois personnes sont l’infirmière qui avait administré par erreur la perfusion de chlorure de magnésium, un cadre supérieur de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul (XIVe) ainsi qu’un pharmacien chef de service. Le renvoi en procès de l’AP-HP en tant que personne morale est également requis tandis qu’un non-lieu est requis pour deux cadres mis en examen. Il revient désormais au juge d’instruction chargé de l’enquête de renvoyer ou non en procès les personnes mises en examen.

Le petit Ilyès avait été conduit dans la matinée du 24 décembre 2008 par ses parents au service pédiatrique de Saint-Vincent-de-Paul pour une simple angine. Il était décédé dans la soirée. À l’origine de l’affaire, une ressemblance entre des flacons de B46 (sérum glucosé), et des flacons de chlorure de magnésium.

Une commande de B46 avait été passée par l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l’hôpital Cochin dont il dépend. Des flacons contenant du chlorure de magnésium avaient été entreposés à la suite d’une succession d’erreurs d’acheminement et de contrôle dans la réserve de deux services de Saint-Vincent-de-Paul.

Le contenu d’un de ces flacons de chlorure de magnésium avait ainsi été administré par erreur à Ilyès, ce qui avait provoqué un arrêt cardiaque.