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Erosions vulvaires et buccales

Publié le 10/05/2001

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PRATIQUE

Lésions vulvaires érythémateuses et érosives
Une malade de 41 ans consulte pour ces lésions vulvaires érythémateuses et érosives, responsables de brûlures intenses et de leucorrhées. Cette symptomatologie évolue depuis plusieurs mois et s'accompagne d'une dyspareunie complète. De nombreux antifongiques ont été essayés sans succès. Vous êtes attiré à l'examen de la muqueuse buccale par la présence d'érosions de la gencive supérieure. Le reste de l'examen clinique est normal et l'immunofluorescence directe est négative.

 QCM 1. Quel diagnostic évoquez-vous ?
a) Pemphigus vulgaire.
b) Pemphigoïde cicatricielle.
c) Candidose chronique.
d) Lichen plan érosif.
e) Lichen scléreux surinfecté.

 QCM 2. Parmi les différentes modalités évolutives, quelle est celle qui est peu probable ?
a) Apparition de synéchies vulvaires et vaginales.
b) Installation d'un état scléreux et atrophique.
c) Le risque de cancérisation est très faible.
d) Guérison en général obtenue après un mois de traitement.
e) Surinfection par Candida albicans.

 QCM 3. Quelle solution thérapeutique proposez vous en première intention ?
a) Corticothérapie générale à 1 mg/kg/j.
b) Corticothérapie locale et intravaginale.
c) Ciclosporine per os.
d) Ciclosporine locale.
e) Azathioprine.

 Réponse QCM 1 : d
Il s'agit d'un syndrome vulvo-vagino-gingival, forme érosive majeure du lichen plan muqueux. Cette affection atteint les femmes non ménopausées, dont l'âge moyen est 44 ans. L'examen montre des plages érythroplasiques vulvaires avec érosions superficielles en nappe, prédominant au niveau du vestibule. Parfois, un réseau leucoplasique périphérique est visible et facilite le diagnostic. Au niveau vaginal, lorsque l'examen est possible, il montre une vaginite desquamative et érosive avec une atteinte possible de l'exocol. Il s'accompagne de brûlures, de douleurs intenses, de leucorrhées hémorragiques et d'une dyspareunie complète. Au niveau buccal, on trouve une gingivite desquamative avec des érosions en nappes, mais l'atteinte peut être plus diffuse et toucher le reste de la muqueuse. L'examen histologique ne montre souvent qu'un aspect inflammatoire non spécifique. L'immunofluorescence directe négative permet d'éliminer une pemphigoïde cicatricielle.

 Réponse QCM 2 : d
L'évolution est chronique et récidivante. La complication majeure du lichen érosif est l'apparition de synéchies vulvaires et vaginales, avec un risque de fermeture de l'orifice vaginal. A terme, un état scléreux et atrophique s'installe, souvent indiscernable d'un lichen scléreux. La cancérisation est exceptionnelle.

 Réponse QCM 3 : b
Le traitement du lichen plan érosif est difficile et les rechutes sont nombreuses. En première intention, il faut utiliser une corticothérapie locale par un dermocorticoïde de classe 1 sur la vulve et en mousse (Colofoam) en intravaginal. Le relais est pris par un corticoïde de classe 2 ou 3 avec espacement progressif des applications. La corticothérapie générale est parfois nécessaire dans les formes graves étendues avec atteinte vaginale, afin d'éviter la survenue des synéchies. Des applications locales de ciclosporine ont également été proposées. Le retentissement psychologique de l'affection est souvent important et nécessite d'être pris en compte dans la prise en charge de ces patientes.