Le ronflement simple est dû à une vibration de l'air au niveau de plusieurs sites anatomiques, en particulier la luette et le voile du palais. Lors de la première consultation, la démarche clinique consiste à évaluer son importance notamment par la gêne du conjoint, la seconde s'attarde à rechercher les signes cliniques en faveur d'un syndrome d'apnée du sommeil (SAS) responsable d'une morbi-mortalité importante. Extrêmement répandu, le ronflement touche plus de 50 % des hommes et environ 35 % des femmes. Les données sont moins précises pour le SAS qui concernerait, chez les 50 à 70 ans, de 4 à 5 % des hommes et 2 % des femmes. Le SAS prédispose à l'HTA (70 %), à l'ischémie cérébrale, à l'insuffisance respiratoire, au cur pulmonaire chronique et à l'insuffisance coronarienne (20 %) ; les accidents de la route sont aussi multipliés par 7.
Le diagnostic de SAS repose sur l'existence de signes nocturnes, l'agitation, l'hypersudation (hypercapnie, hypoxie), la nycturie, les multiples éveils nocturnes et la somnolence diurne quantifiée par l'index Epworth. Enfin, il faut rechercher céphalées et asthénie matinales, d'éventuels troubles sexuels ou de la mémoire.
Evaluer la gravité du SAS
L'index d'Epworth permet de quantifier les troubles grâce à sept questions simples cotées de 0 à 3 : Avez-vous tendance à somnoler dans la situation suivante ? toujours (3), souvent (2) parfois (1), jamais (0) :
- Assis seul pour lire ?
- En regardant la télévision ?
- Passager en voiture ?
- Allongé l'après-midi ?
- En train de parler ?
- Assis après un repas ?
- Dans un embouteillage ?
Le score oscille donc entre 0 et 21 : il est considéré comme « normal » lorsqu'il est inférieur à 8, sévère lorsqu'il est supérieur à 12. L'enregistrement polysomnographique est proposé lorsque le score Epworth est supérieur à 10, lorsque la somnolence diurne est excessive et lorsqu'une chirurgie ou la mise en place d'un respirateur à pression positive ont été envisagés.
Le traitement joue d'abord sur les facteurs favorisants comme l'obésité - bien qu'envisager une perte de poids puisse représenter une difficulté majeure -, la prise d'alcool, les benzodiazépines et d'une façon générale la prise de psychotropes, la consommation tabagique dans une moindre mesure.
L'obstruction nasale, qu'elle soit liée à une polypose nasale, à une hypertrophie des cornets ou à une déviation de la cloison, doit être recherchée et traitée.
Quel traitement proposer ?
Le laser, la radiofréquence, la chirurgie et les respirateurs à pression positive représentent ensuite les quatre options thérapeutiques.
Le laser - utilisé comme un bistouri - permet de faire des sections verticales paramédianes du voile du palais et, au fur et à mesure, obtient la cicatrisation en rétraction du voile de palais, provoquant la disparition du ronflement. Selon des statistiques récentes, l'efficacité serait de 55 % mais les séquelles sont douloureuses.
Autre technique, la radiofréquence : elle permet de passer un courant de très haute fréquence (1 500 joules) pour rigidifier le muscle du voile du palais en 3 ou 4 séances avec, dans 80 % de cas, une disparition du ronflement et 30 % d'amélioration nette. La technique est indolore et sans complications.
La chirurgie - la pharyngoplastie et éventuellement la septoplastie - est réservée aux SAS après polysomnographie. Lorsqu'il est modéré (de 20 à 30 apnées/heure de sommeil), le premier traitement à proposer est une orthèse, mise en place tous les soirs. La chirurgie, réalisée sous anesthésie générale, entraîne des douleurs postopératoires et nécessite au moins 10 jours d'arrêt de travail. Les résultats seraient de 40 à 60 % de succès.
Le respirateur à pression positive
Enfin, les SAS sévères ne peuvent être traités que par le respirateur à pression positive, sorte de masque que les sujets se placent sur le nez au coucher, permettant de vaincre toutes les résistances au passage de l'air avec une efficacité quasiment constante. L'inconvénient est la rhinorrhée, l'épistaxis et quelques éternuements liés au port du masque. L'observance est de l'ordre de 50 à 70 %.
D'après la communication du Dr Antoine Florant (Paris).
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