En mars 2001, le « Lancet » (1) publie les excellents résultats de survie de l'intervention de « switch artériel » réalisée chez les nouveau-nés pour corriger une transposition simple des gros vaisseaux, cardiopathie cyanogène la plus fréquente à la naissance. C'est une équipe française de l'hôpital Laënnec-Necker qui a chiffré le bénéfice pronostique à 93,7 % de survie à l'âge de dix ans. Cette intervention pratiquée sous assistance cardio-respiratoire implique, après transposition des gros vaisseaux, le transfert des petits orifices coronaires sur la nouvelle aorte.
Toujours fin mars, des cardiologues interventionnels suisses de Berne (2) ont mis au point un matériel permettant la réalisation d'anastomoses vasculaires sans sutures. Il s'agit d'un système composé d'une bague à griffes externes et intravasculaires mis au point par la Société St. Jude Medical Anastomotic Technology Group (Minneapolis, Etats-Unis) qui permet de réaliser des anastomoses sans sutures. Après diverses expérimentations animales, l'équipe suisse a choisi de pratiquer l'intervention sur un patient angoreux (classe III) atteint de lésions tritronculaires, il présentait une fraction d'éjection systolique estimée à 60 %. Après chirurgie, le débit du nouveau greffon était de 30 ml/mn au niveau de l'artère mammaire interne gauche et un examen angiographique a permis de montrer que les anastomoses étaient fonctionnelles dans les suites de l'intervention.
En mai 2001, « le Quotidien » relatait dans ses colonnes le premier pontage non chirurgical entre veine et artère coronaires, exploit publié dans la revue américaine « Circulation » et réalisé par une équipe de chercheurs allemands. Il s'agit, via un cathéter fémoral, de réaliser un shunt entre la veine coronaire et l'artère en amont de l'obstacle ; la veine vascularisant ainsi le myocarde à contre-courant. Même si, aujourd'hui, cette technique d'artérialisation veineuse coronarienne in situ par voie percutanée a des indications limitées, elle ouvre la voie aux procédures de pontage mini-invasives.
L'objectif zéro resténose est atteint
Fin août 2001, l'étude RAVEL crée l'événement à l'ESC (Congrès de la Société européenne de cardiologie). La prévention de la resténose est aujourd'hui possible. L'étude RAVEL (Randomised study With Sirolimus-Eluting Velocity Balloon Expendable Stent in the Treatment of Patients With de Novo Native Coronary Artery Lesions) démontre que les coronariens qui bénéficient d'une angioplastie avec un stent enrobé de sirolimus (immunosuppresseur) ne font pas de resténose à six mois du geste de revascularisation. Ce résultat n'a été retrouvé dans aucun autre essai. L'étude RAVEL démontre la faisabilité et la sécurité de la pose d'un tel stent puisque, à J30, aucun événement thrombotique aigu ou subaigu n'est recensé, les patients étant sous clopidogrel ou ticlopidine.
Dans le même temps, les résultats de l'étude randomisée multicentrique prospective TIME (Trial of Invasive versus Medical Therapy in the Elderly) prouvent que les coronariens âgés de plus de 75 ans dont la symptomatologie résiste au traitement doivent bénéficier d'une évaluation invasive. Près de 75 % d'entre eux peuvent bénéficier d'un geste de revascularisation qui, à six mois, diminue significativement l'incidence des événements cardio-vasculaires majeurs et améliore la qualité de vie (3).
La chirurgie à cur battant
Septembre 2001 est ponctué par plusieurs événements en cardiologie interventionnelle. Au congrès de la Société de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire de langue française sont rappelés les bénéfices de la chirurgie à cur battant. Cette technique permet d'éviter le recours à la circulation extracorporelle (CEC) et diminue ainsi le risque de complications postopératoires (détresse respiratoire aiguë, coma, troubles cognitifs ou neuropsychiques liés à la survenue d'AVC, insuffisance rénale postopératoire). Elle représente aujourd'hui de 20 à 25 % de la chirurgie coronaire aux Etats-Unis et constitue de 90 à 100 % de l'activité de certaines équipes. Les spécialistes envisagent une augmentation de sa pratique de 5 % par an dans les cinq prochaines années.
La chirurgie à cur battant réduit le temps opératoire, la perte sanguine et, donc, le besoin transfusionnel. Elle permet une récupération plus rapide. Le risque majeur est la survenue d'une ischémie au moment du clampage ou d'une réaction sympathique, elle implique une anesthésie très rigoureuse, attentive et précise. Cette technique nécessite une équipe entraînée et une coopération étroite avec l'anesthésiste, une évaluation à long terme est encore nécessaire.
Quid du pontage coronarien avec greffons mammaires internes
Une métaanalyse (4) incluant près de 16 000 patients, publiée dans le « Lancet » en septembre dernier, qui doit être confirmée par un essai randomisé en raison de problèmes méthodologiques (notamment aucune étude ne bénéficiait d'une méthodologie stricte en double aveugle), souligne la supériorité pour la survie à long terme d'un pontage coronarien utilisant deux greffons mammaires internes par rapport à l'intervention classique (un greffon artériel et deux greffons veineux). Plusieurs études avaient déjà démontré que ce type de greffe permet des résultats à long terme supérieurs à ceux observés avec l'utilisation de greffons veineux, notamment en ce qui concerne la récurrence d'angine de poitrine, l'infarctus du myocarde et la nécessité de réintervention. Mais compte tenu des nombreux biais soulignés par les auteurs concernant cette métaanalyse, pour affirmer définitivement l'intérêt de cette technique, il faudra mettre en place, selon eux, une étude randomisée incluant plusieurs milliers de patients avec un suivi sur dix ans.
Les prouesses de la chirurgie vidéo-assistée par robot
Enfin, en décembre 2001, « le Quotidien » a fait écho des prouesses de l'équipe de Nancy. Pour la première fois en France, cette équipe vient de ponter une artère interventriculaire antérieure à l'aide d'une artère mammaire interne, sans CEC et sans thoracotomie. L'intervention s'est déroulée de manière entièrement endoscopique avec l'aide d'un robot chirurgical Da Vinci (Intuitive Surgical). L'un des principaux avantages de cette technique est l'utilisation de micropinces qui permettent de limiter les voies d'abord aux trocarts de quelques centimètres de diamètre, réduisant de fait les traumatismes qui y sont liés et la cicatrice.
La chirurgie vidéo-assistée par robot enthousiasme les équipes chirurgicales. Son coût très élevé freine la diffusion (seules trois équipes possèdent un exemplaire de Da Vinci dont l'hôpital Henri-Mondor, l'hôpital européen Georges-Pompidou et le CHU de Nancy). Cette technique doit bénéficier dans l'avenir d'une évaluation scientifique approfondie.
(1)« Lancet », vol. 357, 9 juin 2001, pp. 1826-1830 et éditorial p. 1814.
(2) « Lancet », vol. 357, 931-932, 24 mars 2001.
(3) « Lancet », vol. 358, pp. 951-957, 22 septembre 2001.
(4) « Lancet », vol. 358, pp. 870-874, 15 septembre 2001.
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