AUCUNE des deux techniques de réparation des anévrismes de l'aorte abdominale sous-rénale – la chirurgie ou la prise en charge endovasculaire – ne prendra le pas sur l'autre dans un proche avenir. Elles devraient garder toutes deux des indications, selon un travail présenté par le Dr Marc Schermerhon (Boston). Si les interventions par voie endovasculaire évitent, plus que la chirurgie, les complications précoces, la technique par laparotomie limite le risque de réintervention tardive, tout en majorant celui d'occlusion sur bride.
L'étude a été menée chez des personnes de 76 ans en moyenne qui bénéficiaient d'une couverture maladie leur permettant une intervention préventive après la détection par examens échographiques et scanner d'un anévrisme sous-rénal, incluant ou non les artères iliaques. Au moment de la mise en place de l'étude en 2001, 40 % environ des anévrismes étaient pris en charge par voie endovasculaire dans les pays industrialisés. Dans le cadre de l'étude, entre 2001 et 2004, 61 598 patients ont bénéficié d'une prise en charge de leur malformation aortique : 29 542 par voie endovasculaire et 32 056 par laparotomie. Pour rendre les deux cohortes comparables, les auteurs ont procédé à un ajustement des deux groupes en fonction de leur âge, de leurs maladies sous-jacentes et de leurs traitements. L'analyse définitive a donc porté sur une cohorte de 45 660 patients répartis en deux groupes de 22 830, comportant 20 % de femmes et 10 % de sujets ayant présenté des signes d'infarctus du myocarde dans les deux dernières années.
La durée d'hospitalisation a été plus courte.
La mortalité périopératoire s'est établie à 1,2 % dans le groupe endovasculaire contre 4,8 % chez les patients opérés (de 2,1 % pour les moins de 65 ans à 8,5 % pour les plus de 85 ans). La grande majorité des décès dans ce groupe était en rapport avec des complications de la réanimation : pneumopathie, insuffisance rénale aiguë, infarctus du myocarde. Pour 2 % des sujets pris en charge par voie endovasculaire, la mise en place de la prothèse a été un échec, ce qui a conduit à une conversion chirurgicale en urgence. En moyenne, la durée d'hospitalisation a été plus courte chez les patients traités par voie endo-artérielle (3,4 jours contre 9,3 jours).
L'intérêt de cette étude vient aussi de la possibilité de suivi à long terme de patients (jusqu'à quatre ans). Le risque de rupture était similaire dans les deux groupes au cours des deux premières années, mais à partir du 24e mois, il était significativement majoré chez les sujets qui avaient reçu un stent (1,3 contre 0,4 %). L'incidence des réinterventions en rapport avec la pathologie aortique était aussi plus élevée dans ce groupe (2,7 contre 0,5 %, la première année, et 9 contre 1,7 %, la quatrième année). Il s'agissait en particulier de reprise chirurgicale avec laparotomie ou de changement de prothèse en rapport avec une modification de l'anatomie de la lésion. Par ailleurs, chez les sujets pris en charge par voie endovasculaire, l'incidence des réinterventions mineures était elle aussi majorée : mise en place d'un nouveau stent, angioplastie, ablation d'un embol.
Réintervention ou hospitalisation.
Les sujets opérés ont été plus enclins au risque de réintervention ou d'hospitalisation directement en rapport avec la réalisation de la laparotomie : éventration, occlusion, libération d'adhésion, subocclusion.
Dans ces conditions, comment choisir le type d'intervention à pratiquer ? Différents paramètres préopératoires doivent être pris en compte : morphologie de l'anévrisme, âge du patient, comorbidité, espérance de vie… Ce n'est qu'en analysant de façon individuelle et adaptée chaque situation, en réunissant de préférence des équipes multidisciplinaires, que les décisions thérapeutiques les mieux adaptées pourront être favorisées.
« N Engl J Med », 2008 ; 358 : 5 : 464-474.
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