« L'épreuve d'effort conventionnelle reste incontestablement un excellent outil diagnostique et pronostique dans l’insuffisance coronarienne, à condition de connaître ses limites notamment en post-IDM et après revascularisation », plaide le Dr Dany-Michel Marcadet (Paris) lors de la session du « Tribunal des affaires du cœur ».
L'ECG d'effort est suspecté d'avoir une moins bonne valeur prédictive que les autres tests non invasifs, IRM ou écho de stress. L’intérêt du test d’effort est limité lorsque la probabilité d’ischémie pré-test est basse (risque<5 %) du fait d'un nombre important de faux positifs ainsi que lorsqu'elle est haute (›90%) ce qui amène à préconiser directement des examens plus invasifs. Le score de probabilité est calculé sur les données de l’examen clinique et de l’épreuve d’effort. En revanche, l'épreuve d'effort suffit chez les patients non revascularisés à risque intermédiaire ayant un ECG de repos normal, pour lesquels elle répond parfaitement aux deux questions essentielles lorsqu'on suspecte une ischémie myocardique : celle de la sévérité des lésions et celles du risque de décès ou d'IDM.
La plupart des comparaisons entre les tests non invasifs se focalisent sur les modifications du ST en V5. Or, l’épreuve d’effort apporte d’autres renseignements. Ainsi, l'index ST/HR (rapport du sous-décalage de ST à l'effort sur la variation de fréquence cardiaque), les courbes de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle peuvent être prises en compte au même titre que d’autres facteurs comme le sexe, l’âge, la fréquence cardiaque maximale atteinte, la présence de facteurs de risque cardiovasculaire. L’intégration de tous ces paramètres a conduit certains auteurs à créer des scores qui permettent de tenir compte des informations complémentaires à la simple analyse du segment ST. Si on interprète l'épreuve d'effort selon ces scores, la valeur prédictive positive de l'épreuve d'effort passe de 70 à 88 % pour un patient tout venant, à 92 % chez le diabétique, soit un niveau comparable à l'écho d'effort ou de stress.
« L'épreuve d'effort conventionnelle reste utile dans le diagnostic d'ischémie myocardique d'autant qu'elle est peu onéreuse et qu'elle apporte d'autres renseignements sur les troubles du rythme, de la conduction et de la FC, que ne donnent pas toujours les autres techniques », précise le cardiologue avant de rappeler que « la capacité fonctionnelle à l'effort constitue le meilleur marqueur du risque d'événements cardio-vasculaire ».
L’essor de l’échographie de stress
L'échographie de stress se réalise, elle, selon deux modalités, à l'effort ou sous dobutamine. Plus sensible et plus spécifique que l'épreuve d'effort conventionnelle, sa valeur prédictive négative est très bonne. Selon les recommandations de 2006, elle est d'un grand intérêt lorsque l'ECG d'effort n'est pas contributif ou non réalisable, comme chez les femmes où les faux positifs sont nombreux, les porteurs de pacemakers ainsi que pour évaluer le risque préopératoire avant chirurgie vasculaire. Elle ne se limite pas aux patients à risque intermédiaire et s'adresse à une population plus large que l'ECG d'effort. Sa limite est liée à l'échogénicité du patient.
Dans l'ischémie silencieuse, l'écho de stress est plus sensible que le test standard. Chez le coronarien revascularisé, elle permet de localiser l'ischémie mais aussi d'évaluer son étendue, un important facteur pronostique. « Ces deux techniques sont plus complémentaires qu'opposées, à condition d'être bien réalisées, mais l'échographie de stress prendra vraisemblablement une place de plus en plus importante dans les années à venir », conclut le Dr Caroline Cheilan (Marseille).
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