CONGRES HEBDO
Loin de s'opposer, les diverses modalités utilisables au cours d'une endoscopie bronchique se complètent, puisqu'elles peuvent être appliquées l'une après l'autre, selon l'appréciation du clinicien.
Le choix de la technique la plus appropriée est conditionné par le degré d'urgence de la pathologie en cause, l'autre critère étant son poids financier - de plus en plus déterminant à l'heure actuelle -.
En cas de limitation du budget, on s'oriente vers les procédures les moins coûteuses, représentées par la thermocoagulation à haute fréquence dans les tumeurs endobronchiques et endotrachéales dans un contexte d'urgence, et la cryothérapie pour celles dont la prise en charge peut être retardée de quelques jours.
Laser et thermocoagulation en urgence
Le laser ou la thermocoagulation peuvent être effectués dans un contexte d'urgence.
Depuis 1996, la thermocoagulation à haute fréquence se développe au détriment du laser YAG, plus difficile d'utilisation, donnant parfois lieu à des complications à type de perforation, et dont le coût est élevé.
L'intérêt de la thermocoagulation réside dans le fait qu'elle est peu onéreuse, peut être pratiquée en utilisant un fibroscope en ambulatoire, voire dans certains cas, si nécessaire, sous anesthésie générale avec un bronchoscope rigide. La thermocoagulation provoque une destruction cellulaire immédiate des lésions. L'adjonction d'un jet d'argon ionisé induit une coagulation très superficielle et elle est surtout utilisée en cas de tumeurs de petite taille (angiomes) ou de lésions hémorragiques diffuses. Le jet d'argon ne détruit pas l'armature cartilagineuse, ce qui n'est pas le cas de la thermocoagulation (risque de sténose).
Techniques à effets retardés
Les modalités dont les effets sont différés de 8 à 10 jours après leur application sous fibroscopie sont la cryothérapie, la curiethérapie et la photochimiothérapie.
L'utilisation du froid entraîne une destruction cellulaire avec thrombose vasculaire complète, suivie de la formation d'un escarre, qui, après une semaine, est éliminé lors d'une expectoration, ou bien retiré par endoscopie.
La curiethérapie permet, quant à elle, une irradiation locale interne. Celle à haut débit de dose autorise un traitement de plus courte durée que la curiethérapie à faible débit. Cependant, elle impose de renouveler les endoscopies une fois par semaine pendant 4 à 6 semaines, ce qui requiert des patients particulièrement compliants.
Elle a pour avantage de traiter de longues portions de bronches ou de la trachée ; ses complications éventuelles sont la survenue d'hémorragies, de sténoses bronchiques ou de bronchites post-radiques.
La photochimiothérapie exige l'acquisition d'un matériel lourd et coûteux. On injecte dans un premier temps, par voie intraveineuse, un agent photosensibilisant qui se fixe sur les cellules tumorales ; vingt-quatre heures plus tard, on pratique une endoscopie avec illumination par laser ou diode afin de détruire la zone tumorale. Cette méthode a pour inconvénient de ne traiter que les tumeurs de petite taille, et d'être très onéreuse. De plus, elle est susceptible d'entraîner, en cas d'exposition au soleil dans les trois semaines qui suivent son application, une photosensibilisation sévère avec brûlures du 1er au 3e degré.
Dilatation bronchique des tumeurs compressives
L'endoscopie interventionnelle permet de traiter les compressions bronchiques liées à une tumeur extrinsèque : en cas de non-envahissement tumoral, on effectue une dilatation de la lumière bronchique par la mise en place d'une endoprothèse, métallique ou siliconée. Un traitement préalable par laser ou électrocoagulation est possible. On peut parfois utiliser un ballonnet gonflable dans certaines indications.
Technique encore insuffisamment répandue en France, l'endoscopie interventionnelle devrait idéalement être implantée dans chaque CHU ou CHR afin de répondre aux nécessités, sans exclure sa pratique libérale dans des structures appropriées ayant un recrutement suffisant.
* D'après un entretien avec le Dr Jean-Paul Homasson, centre hospitalier spécialisé en pneumologie, Chevilly-Larue.
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