En premier lieu, confirmer la bénignité

Fréquents

Particulièrement fréquents, les nodules thyroïdiens concernent un adulte sur deux, comme l'avait montré au milieu des années 1950 l'étude autopsique de Mortensen. Cette fréquence augmente presque linéairement avec l'âge et une nette prédominance féminine est retrouvée (3/1). Ces données ont par la suite été confirmées dans les études de cohorte et dès le début des études échographiques à haute fréquence. Ces chiffres sont stables et il ne semble pas y avoir d'augmentation de l'incidence du nodule thyroïdien. Quant à la fréquence du nodule palpable, elle est bien sûr beaucoup plus faible (environ 10 % des nodules).

En pratique, il faut éliminer les signes en faveur d'un cancer (5 % des nodules) ; de pronostic excellent lorsqu'il est traité, il est important de ne pas le méconnaître. Pour ce faire, dans un premier temps, l'interrogatoire recherchera des facteurs favorisants de cancer : antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, antécédents d'irradiation cervicale (Hodgkin). L'inspection permet éventuellement de dépister un nodule très volumineux ; la palpation recherche un nodule palpable, apprécie sa localisation et sa consistance (nodule dur, fixé, ayant des adénopathies satellites), permettant parfois déjà de soupçonner un cancer.

Examen de base, l'échographie permet de localiser précisément le nodule, d'apprécier son aspect et de rechercher les éléments en faveur d'un cancer : nodule solide et hypoéchogène, aux contours flous, plus épais que haut, présence de microcalcifications, envahissement de la capsule, présence de ganglions suspects (arrondis, avec vascularisation soit diffuse, soit à la périphérie et un hile qui n'est plus visible). Un schéma de repérage des nodules est très utile ; il devrait accompagner tout compte rendu d'échographie pour nodules.

Conduite à tenir

La découverte d'un nodule pose le problème de la conduite à tenir : abstention thérapeutique ou traitement et, dans ce cas lequel ? Depuis une dizaine d'années, la conduite à tenir s'est beaucoup unifiée et l'attitude thérapeutique repose sur la cytoponction thyroïdienne, éventuellement échoguidée, afin de sélectionner les nodules qui doivent être opérés d'emblée (cytologies suspectes ou malignes). La scintigraphie n'est plus pratiquée systématiquement. C'est pourtant le seul examen permettant de repérer les nodules autonomes (hyperfixants) pour lesquels le risque de cancer est quasi nul. Environ 15 % des nodules sont hyperfixants et, tant que le nodule ne devient pas toxique (passage en hyperthyroïdie), la TSH peut rester normale. L'intérêt de la scintigraphie est alors d'éviter de ponctionner ces nodules chauds, dont les cytoponctions peuvent donner des faux positifs. Cependant, la plupart des équipes ne réalisent la scintigraphie qu'en cas de TSH basse (suspicion d'hyperthyroïdie) ou de frottis douteux à la cytoponction. D'une manière générale, les nodules de taille inférieure à 1 cm pourront être négligés et seront, le plus souvent, simplement contrôlés par échographie un an plus tard. Seuls les nodules infracentimétriques très suspects à l'échographie seront ponctionnés ; il en sera de même lorsqu'il existe une augmentation très nette de la calcitonine (suspicion de cancer médullaire). Si le nodule est de taille supérieure à 1 cm, il sera ponctionné sous palpation ou sous échographie (le plus souvent). Dans près de 70 % des cas, la cytologie confirmera la bénignité ; dans 3 à 4 % des cas, elle retrouvera un cancer papillaire le plus souvent (70 à 80 % des cancers). Le diagnostic cytologique est alors très fiable car les modifications caractéristiques de ce cancer portent sur les noyaux ; dans 8 à 10 % des cas, elle est non significative et doit alors être refaite ; elle est douteuse dans 20 % des cas (frottis folliculaire). En fait quand une indication opératoire n'existe pas d'emblée, la cytoponction joue un rôle fondamental. Quant à la place de la scintigraphie, elle est actuellement discutée pour les nodules supracentimétriques.

Lorsque le bilan permet de conclure à un (ou des) nodule(s) bénin(s), le traitement médical qui consiste en une mise au repos de la thyroïde afin d'abaisser la TSH n'est pas systématique. L'indication de la chirurgie concerne les macronodules (plus de 2 à 4 cm selon les équipes) ou un nodule saillant devant la trachée du fait d'une gêne fonctionnelle ou esthétique. Trois techniques alternatives à la chirurgie, encore en étude de phase III, devraient bientôt apparaître : l'HIFU (HIgh Frequency and intensity Ultrasons), la radiofréquence et le laser. Pour les nodules liquidiens, l'alcoolisation (qui entraîne une sclérose de la paroi) peut être utilisée avec une grande efficacité.

Propos recueillis auprès du Dr J. Tramalloni (hôpital Necker - Enfants- Malades, Paris).