L'INCIDENCE de l'insuffisance cardiaque chronique (IC) ne cesse d'augmenter. On distingue l'IC avec dysfonction systolique et l'IC à fonction systolique préservée (ou la dysfonction diastolique) qui est également à l'origine de décès ou d'hospitalisation. Cette variété d'insuffisance cardiaque est fréquente ; selon l'enquête Euro Heart Failure Survey, elle touche près de la moitié des sujets explorés. Pour le moment, les stratégies thérapeutiques dans l'IC à fonction systolique préservée font l'objet de recommandations spéculatives et on attend des résultats d'études apportant des preuves d'efficacité des traitements, notamment des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II).
La fraction d'éjection du ventricule gauche.
L'évaluation des pressions de remplissage ventriculaire gauche doit faire partie du compte rendu d'échocardiographie de routine. La valeur seuil de la fraction d'éjection ventriculaire gauche définissant la dysfonction systolique varie dans la littérature : < 45 % pour la Société européenne de cardiologie et < 50 % pour les auteurs américains. L'exploration de la fonction diastolique du VG est plus difficile : « Le flux mitral reste la pierre angulaire du raisonnement mais il est souvent à lui seul insuffisant, d'où la nécessité de recourir à d'autres indices. L'estimation des pressions de remplissage doit se faire pas à pas en fonction de la clinique (âge, contexte), des données de l'écho et du Doppler », estime le Pr R. Roudaut.
Contrairement à l'IC avec dysfonction systolique ventriculaire gauche, on dispose de peu de données concernant l'IC avec dysfonction diastolique, conséquence de l'HTA ou de la maladie coronaire dans la majorité des cas. Pour la Société européenne de cardiologie, à l'heure actuelle, il n'y a pas d'argument selon lesquels les patients ayant une dysfonction diastolique primaire bénéficient d'une classe thérapeutique ; toutefois, les ARA II semblent être les plus prometteurs pour éviter la progression de la maladie.
Un profil particulier.
Comme il ressort de l'enquête Euro Heart Failure Survey, les insuffisants cardiaques ayant une fonction systolique préservée ont un profil différent de celui d'autres patients atteints d'insuffisance cardiaque : ce sont les patients plus âgés, plus de femmes, plus de HTA et moins de cardiopathies ischémiques. « Les ARA II ont démontré leurs bénéfices cardio-vasculaires chez l'hypertendu avec HVG et chez les patients avec une IC systolique, tout en étant bien tolérés chez les patients âgés », note le Pr M. Komajda.
Il était logique de lancer une étude de grande envergure, l'étude I-Preserve. Cette dernière vise à évaluer l'irbesartan (ARA II) contre placebo en incluant 4 134 patients (le recrutement terminé en mai 2005). Il s'agit d'un grand essai de morbi-mortalité spécifiquement dans l'IC diastolique, avec un suivi sur quatre ans. Dans cette étude, les critères d'inclusion sont : l'âge égal ou supérieur à 60 ans, les symptômes cliniques de l'IC (dyspnée d'effort, dyspnée paroxystique nocturne) et la fraction d'éjection du ventricule gauche égale ou supérieure à 45 %.
Symposium de Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis, dans le cadre du 16e Congrès international d'échocardiographie, avec la participation des Prs A. Cohen (Paris), R. Roudaut (Bordeaux), M. Komajda (Paris).
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