D'APRES LES DONNÉES épidémiologiques les plus récentes, la prévalence de la lithiase urinaire atteint actuellement 10 à 12 % de la population dans notre pays. La lithiase urinaire concerne 4 millions de personnes en France, soit environ 10 % de la population de plus de 40 ans, et on recense chaque année 125 000 épisodes lithiasiques. Le nombre de lithotrities extra-corporelles par ondes de choc (LEC) est également en augmentation, le parc des appareils étant passé de 46 en 2004 à 103 en 2007 et 120 ou 130 en 2008, probablement du fait de la suppression de la nécessité d'obtenir une autorisation ministérielle pour l'achat des appareils.
La communauté urologique internationale est toujours dans l'attente d'un consensus relatif à la classification des lithiases, celle qui est en vigueur en France n'ayant pas été reprise à l'étranger (1). La classification française a été proposée en tenant compte de la topographie, de la nature et des mesures des calculs à traiter.
L'évolution des techniques de traitement de la lithiase urinaire a justifié la nécessité « de préciser les indications de chacune d'elles pour la prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte ». C'est ainsi que le comité lithiase de l'Association française d'urologie (CLAFU) a proposé une synthèse pratique fondée sur les recommandations européennes et américaines, sur les données les plus récentes de la littérature et sur l'expérience de ses membres (2). Les indications y ont été stratifiées en fonction du niveau de preuve disponible ; les recommandations distinguent le traitement standard, proposé en première intention, de ceux qui ne sont qu'optionnels.
Le traitement de la colique néphrétique fait majoritairement appel aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, le cliché de l'abdomen sans préparation et l'échographie réno-vésicale étant les explorations les plus usuellement pratiquées dans notre pays, alors que la réalisation d'un scanner est majoritaire à l'étranger. Les données récentes de la littérature montrent que le scanner est l'examen de référence. Le scanner spiralé, réalisé sans injection de produit de contraste, est supérieur à toutes les autres techniques d'imagerie pour l'identification des calculs, leur localisation et l'estimation de leur taille.
La mise en oeuvre d'une lithotritie extracorporelle est, en outre, possible dès la première crise, dans le cadre de l'urgence.
De nouvelles étiologies.
La prise en charge initiale pour tout patient devra dès la première crise comprendre un bilan métabolique, attitude qui se justifie par la diminution très significative du risque de récidive.
Le bilan métabolique s'impose à la recherche d'une hypercalciurie qui concerne environ 35 % des patients. Du fait des modifications de régime alimentaire, la lithiase oxalo-calcique est plus fréquente chez les sujets âgés, aux dépens de la lithiase urique.
Le bilan étiologique comporte la recherche de deux nouvelles étiologies, le syndrome métabolique et une éventuelle relation os-lithiase. Le syndrome métabolique est caractérisé par l'association d'au moins trois critères cliniques associant obésité abdominale à triglycéridémie supérieure ou égale à 1,5 g/l, HDL-cholestérolémie inférieure à 0,40 g/l chez l'homme ou 0,50 g/l chez la femme, glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,10 g/l et, enfin, pression artérielle supérieure ou égale à 130/85 mmHg (3). Le respect de règles diététiques s'impose en cas de lithiase urinaire. Une fiche mise au point par le CLAFU est disponible sur le site Urofrance (4).
En ce qui concerne les traitements urologiques, la LEC est le traitement de première intention de la majorité des calculs rénaux ou urétéraux de l'adulte et de l'enfant. Elle doit être réservée aux calculs mesurant moins de 20 mm dans le rein et 10 mm dans l'uretère. Il a été montré qu'une fréquence de délivrance d'un coup par seconde (1 Hz) est optimale.
La néphrolithotomie percutanée (NLPC) est une technique endoscopique qui ménage un accès direct au rein à travers la peau du dos sous contrôle radiographique ou échographique. Elle est réservée en priorité aux calculs pyélocaliciels de plus de 30 mm. Des nouveautés sont apparues en matière de NLPC, comme le ballon de dilatation, la ponction sous échographie, la NPLC « mini-perc », mini-invasive (5), ou la NLPC dite tubeless, sans drainage percutané (6).
L'urétéroscopie souple.
L'urétéroscopie peut être proposée en première intention pour des calculs de l'uretère pelvien de moins de 10 mm. L'urétéroscopie souple est une méthode mini-invasive qui donne de très bons résultats pour certains calculs du rein ou de l'uretère proximal. Son financement n'est toutefois pas encore validé par l'attribution d'un code T2A.
La chirurgie à ciel ouvert, rarement pratiquée en urgence, vit des échecs et/ou des complications des autres techniques. Elle est devenue exceptionnelle, mais peut concerner en première intention les calculs coralliformes très ramifiés ou les cas complexes (malformations, scolioses, sténoses, calcul géant…). Cependant, dans une majorité de cas, ceux-ci sont traités par la combinaison de la NLPC, de l'urétéroscopie et de la lithotritie extra-corporelle.
En cas de diverticule caliciel, la laparoscopie et surtout la NPLC sont indiquées. En cas de grossesse, la colique néphrétique est un facteur de prématurité dans 40 % des cas. Il est nécessaire de limiter l'irradiation et de préférer l'IRM. De même, des précautions s'imposent en matière de traitement médicamenteux. En cas d'infection chronique de l'arbre urinaire par un germe uréolytique, il se forme des calculs de struvite ou phosphate ammoniaco-magnésien hexahydraté. Un traitement systémique s'impose. En cas d'insuffisance rénale, enfin, le traitement de la lithiase, voire la néphrectomie, peut améliorer ou stabiliser la fonction rénale, mais celle-ci s'aggrave toutefois dans 50 % des cas. Au total, le bilan métabolique s'impose pour tous. La prise en charge doit être médico-chirurgicale. L'imagerie devrait dorénavant faire appel à la tomodensitométrie. La LEC implique le respect des bonnes pratiques, notamment relatives à la fréquence de délivrance des coups. Le suivi du patient, enfin, permet de s'assurer du pronostic rénal.
D'après un entretien avec le Pr Christian Saussine, hôpital civil, CHU de Strasbourg.
(1) Doré B et coll. Prog Urol 1999; 9:555-66.
(2) Conort P et coll. Prog Urol 2004;14 :1095-102.
(3) JAMA 2001; 285:2486-97.
(4) CLAFU (comité lithiase de l'AFU) : règles diététiques et calculs urinaires. Fiche d'information patient, 2006, 1, 1 - 2 [en ligne : www.urofrance.org, « base Urofrance », saisir le titre de la fiche dans la fenêtre d'interrogation].
(5) Jackman SV, et coll. World J. Urol 1998;16:371-4.
(6) Jackman SV, et coll. Urology 1998;52:697-701.
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