Le diagnostic d'emphysème pulmonaire n'est pas une bonne nouvelle. Il y a peu de recours thérapeutique et les traitements disponibles ne luttent pas contre la dilatation pulmonaire chronique causée par la destruction des cloisons alvéolaires. La dyspnée s'aggrave progressivement et les patients finissent par être essoufflés au moindre effort. Monter quelques marches d'escalier ou simplement porter ses courses ne s'accompagne plus que d'une pénible impression de suffocation.
C'est dans ce contexte que la chirurgie de réduction de l'emphysème a été récemment introduite. L'intervention est pratiquée par sternotomie médiane ou thoracoscopie assistée par vidéo. Une étude non contrôlée, publiée en 1996, a montré que la résection de multiples régions emphysémateuses améliore la fonction pulmonaire. Cette résection de 20 à 30 % du poumon emphysémateux vise à améliorer le « recul élastique », en laissant un poumon plus petit, mais plus fonctionnel. Bien que l'étude n'ait pas été pas contrôlée, les résultats ont été accueillis en grande fanfare et la demande pour cette opération a été immédiatement grande.
Des incertitudes
Néanmoins, étant donné des incertitudes sur le risque de l'intervention, l'importance du bénéfice et sa durée, et sur les critères optimaux de sélection des patients, le National Institute of Health et Medicare ont décidé de sponsoriser une étude multicentrique randomisée (National Emphysema Treatment Trial). En outre, Medicare a refusé aux assurés de prendre en charge l'opération si elle n'était pas pratiquée dans le cadre de l'étude contrôlée.
La première analyse de cette étude, publiée dans le « New England Journal of Medicine », identifie les caractéristiques des patients qui sont à risque élevé de décès après l'intervention ou n'en tirent aucun bénéfice.
Entre janvier 1998 et juin 2001, 1 033 patients ont été orientation, après randomisation, soit vers l'intervention chirurgicale, soit vers le traitement médical.
Faible VEMS et faible diffusion du CO
Les patients pour lesquels l'intervention n'est pas indiquée sont ceux dont le VEMS (volume expiratoire maximum/seconde) n'est pas supérieur à 20 % de la valeur théorique, et qui ont soit une distribution uniforme de l'emphysème sur la tomographie, soit une capacité de diffusion pour le CO inférieure à 20 % de la théorique. Pour ce sous-groupe de patients (69/1 033), la mortalité trente jours après la chirurgie est de 16 %, comparée à 0 % chez les patients traités médicalement. Après six mois, par rapport aux patients traités médicalement, les survivants présentent une légère amélioration de la capacité d'exercice (sur bicyclette ergométrique), de la distance parcourue en six minutes et du VEMS, mais ces bénéfices ne sont pas suffisants pour améliorer la qualité de vie.
L'étude continue
Sur la base de ces résultats, les investigateurs continuent d'enrôler des patients, à l'exclusion des patients emphysémateux qui répondent à ces critères. « Ces résultats sont importants », commente dans un éditorial le Dr Jeffrey Drazen, rédacteur en chef du « New England Journal of Medicine ». « Ils démontrent qu'à travers l'utilisation des données d'une étude clinique contrôlée des limites rationnelles peuvent être placées sur la pratique clinique ».
« New England Journal of Medicine » du 11 octobre 2001, pp. 1075 et 1126.
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