Le problème du diagnostic de l'embolie pulmonaire (EP) n'est toujours pas résolu : l'angiographie pulmonaire conventionnelle demeure la méthode de référence même si différentes stratégies diagnostiques permettent le plus souvent d'éviter cet examen invasif et non dénué de risque.
Pour une majorité de patients, c'est en effet le résultat de la mesure des D-dimères plasmatiques, de la scintigraphie pulmonaire et de l'échodoppler des membres inférieurs qui fait porter le diagnostic et mettre en route un traitement anticoagulant. Le scanner spiralé a également de grandes qualités mais il ne permet pas de visualiser les embolies de petites tailles, sous-segmentaires. L'angio-IRM de par l'absence de radiation ionisante et le recours à un produit de contraste moins dangereux que ceux de la tomodensitométrie pourrait également devenir un outil diagnostic.
Pour connaître la sensibilité et la spécificité de cette imagerie, des radiologues de Rotterdam (Pays-Bas) ont comparé à l'aveugle les résultats de l'angiographie conventionnelle à ceux de l'angio-IRM chez 141 patients consécutifs avec une suspicion d'EP. Tous les candidats à l'inclusion avaient un dosage des D-dimères et une scintigraphie pulmonaire en faveur d'une embolie pulmonaire. L'angio-IRM était pratiquée avant l'angiographie conventionnelle et ses images étaient interprétées par deux radiologues sans avoir connaissance du résultat de l'examen de référence. L'évaluation a porté sur 118 patients, en effet, 13 n'ont pas pu subir l'angio-IRM pour cause de dyspnée excessive, de présence de métal ou de claustrophobie ; 8 ont eu un examen IRM de qualité insuffisante pour l'interprétation ; 2 avaient une contre-indication à l'angiographie cathétérisée ; les autres ont refusé de rentrer dans le protocole.
L'angio-IRM a mis en évidence 27 des 35 embolies pulmonaires visualisées à l'angiographie cathétérisée (sensibilité de 77 %). Les avis des radiologues ont divergé pour huit patients suspects d'embolies segmentaires et deux d'embolies sous-segmentaires. L'analyse des résultats en fonction de la localisation de l'embolie (centrale, lobaire, segmentaire, sous-segmentaire) a effectivement montré une baisse de sensibilité en fonction de la taille de l'embolie. Néanmoins et probablement en raison du petit nombre de patients, cette différence n'était pas significative. A l'inverse, l'angio-IRM a fait porter le diagnostic d'embolie pulmonaire chez deux patients dont l'angiographie conventionnelle était normale (spécificité de 98 %).
Images isolées sous-segmentaires
« Ces résultats sont superposables à ceux du scanner hélicoïdal, font remarquer dans le « Lancet » les investigateurs. L'angio-IRM est performante pour le diagnostic des embolies de grandes tailles alors qu'elle peine à visualiser des images isolées sous-segmentaires. » Il reste maintenant à peser les avantages et les inconvénients des deux techniques. Il est plus facile de disposer d'un scanner spiralé que d'une angio-IRM. Par ailleurs, l'IRM n'est pas praticable chez un certain nombre de patients (9 % dans l'étude) ou bien de mauvaise qualité (6 % dans l'étude). En revanche, le recours à l'angio-IRM évite les radiations ionisantes et les agents de contraste de la TDM qui peuvent présenter un risque pour le patient. L'absence de sélection initiale des candidats de la cohorte (patients avec ou sans EP, embolies de toutes localisations) a peut-être diminué les valeurs de la sensibilité et de la spécificité de l'angio-IRM. « Quoi qu'il en soit, mettent en garde les auteurs, l'examen s'est montré peu fiable pour révéler les embolies sous-segmentaires isolées. Or la fréquence et la dangerosité de ce type d'embolies ne sont pas connues. » L'augmentation du nombre d'appareils IRM à la disposition des patients et les avantages de cette technique placeront peut-être un jour l'angio-IRM en troisième position après le dosage des D-dimères plasmatiques et la scintigraphie de perfusion pour faire le diagnostic d'embolie pulmonaire.
Matthijs Oudkerk et coll., « The Lancet », vol. 359, 11 mai 2002.
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