Editorial : l’importance du sham !

Après les résultats négatifs de la dénervation rénale par radiofréquence, qui a pour but de diminuer l’activation du système nerveux sympathique, au cours du traitement de l’HTA réfractaire dans l’essai SIMPLICITY-2, les résultats neutres de la stimulation vagale, qui a pour but de majorer le tonus vagal, au cours de deux études dans l’ICFEA soulignent les limites actuelles des traitements modulateurs du système nerveux autonome dont le rôle physiologique et pronostique demeure majeur.

L’essai ANTHEM-HF est une étude pilote réalisée en ouvert en Inde, sans groupe contrôle sham, chez 60 patients en stade II/III, présentant une FE ‹ 40 %, afin d’apprécier les effets d’une stimulation chronique intermittente du nerf vague droit ou gauche. Pour l’ensemble des patients, cette étude a retrouvé au bout de 6 mois une amélioration modeste mais significative de la FE sans variation du volume télésystolique VG (les 2 cocritères primaires), associée à une diminution du volume télédiastolique VG, à une amélioration de la classification de la NYHA, d’un score de qualité de vie et de la variabilité sinusale, sans variation des taux de NT-proBNP. Aucune différence n’a été retrouvée en fonction du côté, droit ou gauche, utilisé pour la stimulation vagale qui est à l’origine de nombreux effets secondaires ORL.

L’essai NECTAR-HF est un essai contrôlé, randomisé, 2/1, comportant un groupe contrôle sham (patients implantés mais dispositif non activé), réalisé chez 95 patients en stade II/III, présentant une FEVG ‹ 35 %, afin d’apprécier les effets d’une stimulation vagale droite. Après 6 mois de suivi aucune différence significative de volume télésystolique VG (le critère primaire), du volume télédiastolique VG, de la FE, du NT-proBNP et du pic de VO2 n’a été retrouvée. En sus des infections, les effets secondaires de la stimulation sont dominés par une stimulation laryngopharyngée ressentie par la majorité des patients qui est probablement à l’origine d’un effet placebo expliquant une amélioration des symptômes, de la classe de la NYHA et de la qualité de vie.

Ainsi, malgré des données précliniques initiales favorables suggérant un effet antiremodelage et les résultats des essais réalisés en ouvert, les traitements modulateurs du système nerveux autonomes ne résistent pas aux essais comportant un bras contrôle sham, seul moyen d’inhiber l’effet placebo. Bien qu’il reste possible que ces études négatives sont liées à des problèmes techniques comme les modalités de la stimulation vagale, l’avenir de cette nouvelle voie thérapeutique apparaît compromis.