Dyspnée sur HTA ancienne non traitée

Publié le 26/02/2002

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PRATIQUE

Régression sous diurétiques

Un homme âgé de 78 ans a une hypertension artérielle ancienne qu'il traite de façon intermittente et sans que ses chiffres tensionnels ne soient normalisés. Une dyspnée est apparue depuis quelques semaines, s'aggravant progressivement et aboutissant à un épisode de dyspnée paroxystique nocturne. La pression artérielle est à 200/110 mmHg. L'auscultation révèle en outre un souffle systolique éjectionnel avec un deuxième bruit aortique conservé évoquant un rétrécissement aortique plus ou moins serré. Les signes d'insuffisance ventriculaire gauche régressent rapidement sous diurétiques. Un ECG s'impose ainsi qu'une échocardiographie.

Quel est votre diagnostic ?

1. Hypertrophie ventriculaire gauche.
2. Bloc incomplet de la branche gauche.
3. Hémi-bloc antérieur gauche.

Réponse

Les bonnes réponses sont la 1 et la 2 : hypertrophie ventriculaire gauche et bloc incomplet de la branche gauche.
L'analyse du tracé montre :
- un rythme sinusal à 75-80 par minute ;
- des ondes P bifides en D2 mais sans allongement de leur durée : 0,10 seconde. L'axe de P reste dans la normale vers + 60 degrés (perpendiculaire à aVL) ;
- un espace PR normal à 0,20 seconde ;
- les ventriculogrammes sont fins à 0,09 seconde. Il n'y a donc pas de bloc de branche complet ;
- l'axe de QRS est à + 30 degrés donc non hypergauche, ce qui élimine, avec l'absence d'ondes S profondes en V5, V6, un hémi-bloc antérieur gauche ;
- l'indice de Sokolow est très augmenté SV1 + RV5 = 50 mm (normale < 35 mm) témoignant d'une vraisemblable hypertrophie ventriculaire gauche ;
- la disparition de l'onde Q physiologique en V5-V6 traduit un ralentissement de la conduction sur la branche gauche ; en l'absence d'élargissement des QRS, on parle de bloc incomplet de la branche gauche ;
- la repolarisation est discrètement perturbée : le segment ST sous-décalé et les ondes T plates ou discrètement négatives et asymétriques dans les dérivations latérales sont des troubles de la repolarisation secondaires à l'hypertrophie ventriculaire gauche et au bloc incomplet gauche.