PRATIQUE
Une embolie il y a six ans
Un patient âgé de 55 ans est hospitalisé pour dyspnée d'apparition progressive depuis une semaine avec fièvre et alitement depuis 72 heures. Cette dyspnée est présente au repos et empêche toute activité. Ses antécédents sont marqués par une embolie pulmonaire il y a six ans. Il présente une hypercholestérolémie et reçoit comme seul traitement une statine. Son poids est de 90 kg pour 1,70 m. Il n'a jamais fumé.
Des crépitants à la base gauche
A l'arrivée aux urgences, sa température est à 38,5 °C, sa fréquence ventilatoire à 25, sa TA à 16/8, son pouls à 100 bpm. L'auscultation pulmonaire objective des crépitants en base gauche. Le reste de l'examen clinique est normal. Sur le plan biologique, on note 14 000 globules blancs à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une CRP (C Reactive Protein) à 260 mg/l. Aux gaz du sang, on note une hypoxie à 60 mmHg, une hypocapnie à 32 mmHg. Les D-dimères, par technique ELISA, sont à 1 500 unités. On retrouve un bronchogramme aérien en base gauche à la radiographie thoracique.
Les questions
Selon vous :
A) le tableau clinique est évocateur d'une pneumopathie infectieuse lobaire inférieure gauche ;
B) le taux de D-dimères permet d'éliminer le diagnostic de maladie thromboembolique veineuse ;
C) le patient présente au moins trois facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse ;
D) l'importance de la dyspnée est corrélée à l'importance de l'atteinte alvéolaire ;
E) le diagnostic d'embolie pulmonaire est peu vraisemblable.
Les réponses
Les bonnes réponses sont A et C.
A) Vrai.
La présence d'un foyer pulmonaire radioclinique et d'un syndrome infectieux biologique (polynucléaires neutrophiles, CRP supérieure à 200 mg/l) plaident en faveur d'une pneumopathie bactérienne.
B) Faux.
Les D-dimères sont potentiellement augmentés par le syndrome infectieux évolutif. Seule leur négativité permet quasiment d'exclure le diagnostic de maladie thromboembolique veineuse.
C) Vrai.
Le patient a déjà présenté une embolie pulmonaire, est en surcharge pondérale (BMI = 31) et alité depuis plus de soixante-douze heures.
D) Faux.
La dyspnée semble bien invalidante en l'absence de pathologie broncho-pulmonaire chronique évidente, altérant les échanges alvéolo-capillaires, comme une bronchite chronique.
E) Faux.
Dans ce contexte, la recherche d'une embolie pulmonaire réalisée par angio-scanner pulmonaire va permettre de confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire massive, avec infarctus pulmonaire basal gauche surinfecté.
Compléter le bilan
La présence de facteurs de risque de thrombose veineuse et l'importance de la dyspnée contrastant avec les anomalies de la radiographie de thorax justifient de compléter le bilan à la recherche d'une embolie pulmonaire dont le pronostic reste sombre.
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