Après les recommandations américaines sur les dyslipidémies qui avaient soulevé une onde de choc en prônant l’abandon du dosage régulier du cholestérol au profit du calcul du facteur de risque cardio-vasculaire, les nouvelles recommandations européennes présentées lors du dernier congrès de l’European Society of Cardiology à Rome le 30 août dernier sont moins révolutionnaires. La précédente édition avait été diffusée il y a cinq ans. Elles reposent sur la mesure du risque cardio-vasculaire total. Quatre catégories sont désormais distinguées.
Evaluation du risque par le SCORE
Le très haut risque exige une prise en charge optimale. Ce groupe comprend les patients diabétiques avec un organe cible atteint, par exemple le rein traduit par la survenue d’une protéinurie ou porteur d’un autre risque cardio-vasculaire. Sont également inclus les patients chez lesquels a été diagnostiquée une insuffisance rénale chronique. Les pathologies cardio-vasculaires relèvent bien sûr de ce groupe comme une maladie cardio-vasculaire documentée en clinique ou par l’imagerie. Les antécédents de syndrome coronarien aigu, d’infarctus du myocarde, d’anévrisme de l’aorte ou de pathologie artérielle périphérique ainsi que les procédures de revascularisation coronaires. Pour le calcul du risque, le Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE) doit être privilégié. L’évaluation repose sur des paramètres comme le sexe, l’âge, le tabagisme, la pression artérielle et le taux de cholestérol. Lorsque ce dernier atteint 10 %, les sujets sont considérés à très haut risque. Ce résultat signifie qu’ils ont une probabilité de 10 % de décéder des suites d’une pathologie cardio-vasculaire dans les dix prochaines années.
Un seul facteur de risque
Le groupe à haut risque comprend les patients porteurs d’un seul facteur de risque comme une dyslipidémie familiale, une hypertension sévère. Les autres diabétiques non inclus dans le groupe précédent appartiennent à cette catégorie comme les malades porteurs d’une insuffisance rénale chronique modérée définie par un débit de filtration glomérulaire compris entre 30-59 ml/min/1,73m². Enfin, les patients qui présentent un SCORE supérieur à 5 % et inférieur à 10 % sont incorporés à ce second groupe. Le risque modéré est défini par un SCORE supérieur à 1 % et inférieur à 5 %. Enfin, le risque faible inclut les patients dont le SCORE est inférieur à 1 %.
Traitement réalisé en fonction du taux de LDL
Les objectifs de traitements sont conditionnés pat les taux de LDL. Ils sont très ambitieux pour les patients à très haut risque cardio-vasculaire. Désormais, le seuil thérapeutique dans ce groupe est fixé à 0,7g/L ou 1,8 mmol/L. lorsque le taux basal de LDL est compris entre 1,8 et 3,5 mmol/L (0,7 à 1,35 g/l), le taux dans ce cas doit être réduit de 50 %. Dans le groupe à haut risque, la cible à atteindre est moins haute. Elle doit être inférieure à 2,6 mmol/l (1 g/L) ou une réduction d’au moins 50 % lorsque le taux de LDL de départ est compris entre 2,6 et 5,2 mmol/L (1à 2 g/L). Enfin, pour les autres patients à risque modéré ou faible, le LDL doit être inférieur à 3 mmol/l (1,15 g/l).
Conseils hygiéno-diététiques en premier recours
Pour atteindre ces objectifs, les conseils hygiéno-diététiques sont prescrits en premier recours. En cas d’échec, une statine à dose maximale recommandée doit être délivrée. En cas d’échec ou d’intolérance, les autres traitements de type ézétimibe, séquestrants d’acide biliaire inhibiteur d’absorption du cholestérol seront envisagés. Les PCSK9 seront utilisés en dernière intention dans l’attente des larges essais thérapeutiques actuellement en cours.
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