L'ATHEROSCLEROSE est une maladie chronique dont le développement clinique est insidieux et tardif. Des progrès récents ont été accomplis dans le domaine de la prise en charge de l'insuffisance coronaire, de l'hypertension artérielle et des dyslipidémies. Des questions concernant des populations bien particulières de patients sont longtemps restées en suspens. Il s'agit en particulier des diabétiques et des insuffisants rénaux.
Réduire le risque cardio-vasculaire du diabétique.
Les diabétiques sont en effet des patients à haut risque cardio-vasculaire. Les complications de ces affections représentent une cause majeure de décès dans cette population.
Chez les diabétiques, la dyslipidémie associe typiquement une hypertriglycéridémie à une diminution du HDL cholestérol. En revanche, la concentration plasmatique en LDL cholestérol est habituellement normale, mais ces lipoprotéines sont souvent petites et denses, notamment en cas d'hypertriglycéridémie.
Plusieurs études prospectives ont montré que l'utilisation des statines permet de réduire le risque cardio-vasculaire chez les diabétiques en prévention primaire et secondaire. Ainsi, l'étude HPS (Heart Protection Study) a révélé que, chez des sujets à haut risque cardio-vasculaire, un traitement par statine réduit de 24 % par rapport au placebo le taux d'événements cardio-vasculaires quel que soit le niveau de LDL cholestérol initial, y compris chez les patients dont le taux est normal. Le bras lipide de l'étude Ascot (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial) a, en outre, porté sur des hypertendus normalisés dont la cholestérolémie était normale ou légèrement augmentée (1,31 ± 0,27 g/l). Les sujets ont reçu, en plus du traitement antihypertenseur, soit une statine, soit un placebo. Sous statine, une baisse de 36 % des événements cardiaques et de 27 % des AVC a été rapportée. Cette forte diminution a conduit à une interruption prématurée de ce bras de l'essai. Ces bons résultats ont été constatés quel que soit l'état de l'équilibre glycémique des patients.
Ainsi, comme l'a souligné F. Bonnet (hôpital cardiologique Louis-Pradel, Lyon), « la prescription d'une statine doit être systématique chez le diabétique qui a des antécédents de maladies cardio-vasculaires, angor, artérite des membres inférieurs, infarctus du myocarde, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral, quel que soit son niveau de LDL cholestérol ». L'utilisation d'une statine est recommandée chez le diabétique en présence d'au moins deux facteurs de risque. En prévention primaire, chez le diabétique dont le risque cardio-vasculaire est considéré comme faible, la prescription d'une statine est recommandée lorsque le taux de LDL cholestérol est supérieur ou égal à 1,60 g/l. La prise en charge globale du risque cardio-vasculaire s'impose par ailleurs, en insistant sur le traitement antidiabétique, le contrôle strict de la pression artérielle et la prescription éventuelle d'un antiagrégant plaquettaire.
En cas de dysfonction rénale, même modérée, le risque de survenue d'un événement cardio-vasculaire est significativement augmenté. Une microalbuminurie ou une protéinurie sont également des facteurs prédictifs puissants de morbimortalité chez les diabétiques comme chez les non-diabétiques. D'autres facteurs de risque cardio-vasculaire sont fréquemment associés à une dysfonction rénale ou à une microalbuminurie pathologique : HTA, dyslipidémie, hypertrophie ventriculaire gauche ou dysfonction endothéliale. Comme chez le diabétique, en cas de dysfonction rénale, une prise en charge globale du risque cardio-vasculaire est nécessaire. Pour F. Bonnet, « la prescription d'une statine est à privilégier chez ces patients en raison de l'efficacité de ces médicaments en termes de prévention cardio-vasculaire et de leur bonne tolérance en présence d'une insuffisance rénale ». Plusieurs études, comme l'étude Ascot, ont montré qu'un traitement par statine réduit l'albuminurie chez des patients ayant une néphropathie, ce qui suggère donc l'intérêt de ces médicaments.
Les fibrates sont, en outre, contre-indiqués en présence d'une insuffisance rénale sévère. Certaines statines, en revanche, peuvent être prescrites en cas d'insuffisance rénale, même sévère. Il est recommandé de choisir une statine dont la concentration plasmatique n'est pas modifiée en cas d'insuffisance rénale
Journée d'Amphis « Lipides et risque cardio-vasculaire », parrainée par Pfizer.
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