Dysfonction sinusale : les quelques avantages de la stimulation double chambre

Publié le 12/06/2002
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Depuis la première implantation d'un pacemaker chez l'homme en 1958, les appareils ont été perfectionnés mais on n'a pas démontré la supériorité des systèmes plus complexes. Certes, la stimulation double chambre procure une synchronisation auriculo-ventriculaire et peut mieux préserver les fonctions physiologiques que les stimulateurs monochambre ; mais les appareils double chambre sont plus chers, plus difficiles à implanter et à programmer, et ont un taux plus élevé de complications.

En ce qui concerne la dysfonction sinusale, les essais randomisés ont donné des résultats divergents quant aux taux de décès et d'AVC. C'est dire l'intérêt d'un nouveau travail (Mode Selection Trial Sinus-Node Dysfunction, dit essai MOST) publié dans le « New England Journal of Medicine ».

L'essai MOST

L'essai MOST, prévu pour durer cinq ans, avait pour objectif de comparer le stimulateur monochambre (ventriculaire) au stimulateur double chambre (atrio-ventriculaire) chez des patients ayant une dysfonction sinusale nécessitant une stimulation permanente en raison d'une bradycardie. Le premier patient a été inclus le 25 septembre 1995 et le dernier, le 13 octobre 1999. Le suivi a été terminé le 31 janvier 2001. Au total, les 2 010 patients inclus dans 91 centres ont eu un suivi moyen de 33,1 mois.
Au cours du suivi, l'objectif primaire était le décès quelle qu'en soit la cause ou la survenue d'un AVC non fatal. Les objectifs secondaires comportaient : un composite de décès de toute cause, de première survenue d'un AVC ou de première hospitalisation pour insuffisance cardiaque ; la survenue d'une fibrillation auriculaire ; le niveau du score d'insuffisance cardiaque ; l'existence d'un syndrome du pacemaker (avec nécessité d'une reprogrammation d'un stimulateur double chambre) ; le niveau de la qualité de vie.

Moindre risque de fibrillation auriculaire

Les résultats sont les suivants.
En ce qui concerne l'objectif primaire, il n'est pas apparu de différence significative entre les deux groupes. En revanche, on a observé des différences pour les objectifs secondaires, avec des résultats en faveur du stimulateur double chambre : moindre risque de fibrillation auriculaire (p = 0,008) et meilleur score d'insuffisance cardiaque (p < 0,001). En ce qui concerne les taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, les décès et les AVC, les différences n'étaient pas significatives avant ajustement, mais le sont devenues de façon marginale après ajustement. Enfin, on a constaté une discrète amélioration de la qualité de vie avec le stimulateur double chambre par rapport au stimulateur ventriculaire.
Pour les complications, signalons que leur taux était de 4,8 % dans les trente jours suivant l'implantation du pacemaker. Les plus fréquentes étaient les modifications du positionnement ou l'échec de l'électrode auriculaire (1,8 % des cas), la survenue d'un pneumothorax (1,5 %) et les complications associées à l'électrode ventriculaire (1,1 %). Aucun décès lié à l'implantation d'un pacemaker permanent n'a été déploré.
« Nous concluons que, pour les patients qui ont une dysfonction sinusale, la stimulation double chambre, comparée à la stimulation ventriculaire, n'améliore pas l'objectif primaire, à savoir, la survie sans AVC. Toutefois, par rapport à la stimulation ventriculaire, la stimulation double chambre réduit la fibrillation auriculaire nouvellement diagnostiquée ou chronique, réduit les manifestations d'insuffisance cardiaque et améliore discrètement la qualité de vie », indiquent les auteurs.

Gervasio Lamas et coll., « New England Journal of Medicine » du 13 juin 2002, pp. 1854-1862.

Dr E. de V.

Source : lequotidiendumedecin.fr: 7145