C OMME l'a rappelé le Dr Sylvain Mimoun (directeur du centre d'andrologie, Cochin), si la survenue de l'érection est due à un afflux de sang dans les corps caverneux, celui-ci dépend d'un système neuro-vasculaire complexe, à la fois central et périphérique : système nerveux autonome et système vasculo-tissulaire. En amont, il doit y avoir stimulation proérective par les différents sens : stimuli visuels qui concernent la zone occipitale ; stimuli olfactifs qui impliquent le rhinencéphale ; stimuli tactiles concernant le thalamus ; imaginaire et mémoire érotique qui font intervenir le système limbique. Tous ces signaux convergent vers l'hypothalamus et, plus particulièrement, vers le noyau paraventriculaire et l'aire préoptique médiane, directement impliqués dans le déclenchement de l'érection.
A un niveau inférieur, l'innervation végétative constitue le principal système de contrôle de l'érection transmettant les messages centraux via deux centres médullaires, un centre thoraco-lombaire orthosympathique (rôle inhibiteur) et un centre sacré parasympathique, responsable de l'érection. De très nombreux médiateurs interviennent tout au long de cette chaîne, mais la dopamine joue un rôle majeur.
Le premier organe sexuel de l'homme est son cerveau
L'apomorphine, agoniste des récepteurs D2 à la dopamine, agit au niveau du noyau paraventriculaire de l'hypothalamus et suit les voies ocytocinergiques, amplifiant les signaux physiologiques qui vont se projeter vers les centres médullaires sympathique et parasympathique ; plus précisément, l'apomorphine tend à inhiber les influx sympathiques qui bloquent l'érection et à stimuler le parasympathique qui la favorise. En conclusion, déclare S. Mimoun, « Ixense nous rappelle que le premier organe sexuel de l'homme est son cerveau ».
Un développement clinique sur plus de 5 000 patients
Ixense est en effet du chlorhydrate d'apomorphine utilisé par voie sublinguale (il n'est pas efficace per os), qui entraîne une amplification de la cascade des neuromédiateurs proérectiles au niveau de la moelle épinière, permettant ainsi d'induire et de maintenir une érection. Le comprimé se dissout sous la langue en dix minutes et le délai médian d'action est de dix-huit à dix-neuf minutes. Ces données ne sont pas modifiées chez le sujet âgé, ce qui permet une efficacité comparable.
Ixense a été évalué chez plus de 5 000 hommes, avec plus de 120 000 doses. Les études retenues pour l'enregistrement ont inclus des dysfonctions érectiles d'étiologies diverses avec, notamment 33 % de patients hypertendus, 19 % d'HBP, 13 % de coronaropathies et 10 % de diabétiques (les patients atteints de lésions neurologiques sévères étaient exclus). L'intensité de la dysfonction érectile était modérée à sévère dans plus de 70 % des cas.
Les études (en double aveugle versus placebo ou de dose-ranging, en crossing-over) avaient pour critère principal le pourcentage d'érections suffisamment rigides pour permettre un rapport sexuel, l'évaluation étant faite, de manière indépendante, par le patient et sa partenaire.
Des résultats significatifs
Les résultats sont significatifs : une dose de 3 mg faisant passer le taux d'érections suffisantes pour permettre un rapport sexuel de 21,9 à 46,9 %, contre 32,9 % sous placebo.
De même, la fréquence des rapports sexuels est significativement améliorée par rapport au placebo. Enfin, l'évaluation de l'efficacité par les partenaires est tout à fait superposable à celle effectuée par les patients. Sur le plan de la tolérance, les effets secondaires les plus fréquents sont des nausées (7 % des céphalées et des vertiges). Ces effets secondaires sont généralement modérés et s'estompent en dépit de la poursuite du traitement. De très rares syndromes vagaux ont été observés avec moins de 0,2 % de syncopes : ces syndromes sont précédés de prodromes et sont spontanément résolutifs en maintenant le décubitus. Aucun décès, ou effet secondaire grave, n'a été observé. Enfin, Ixense ne présente pas d'interaction avec les antihypertenseurs, et l'association de dérivés nitrés n'est pas une contre-indication, mais une simple précaution d'emploi. En revanche, le produit reste contre-indiqué quand les activités sexuelles sont elles-mêmes déconseillées en raison de l'état cardiaque du patient.
Un progrès incontestable
En définitive, souligne le Pr Pierre Costa (urologue au CHU de Nîmes), Ixense représente un progrès notable pour la prise en charge des troubles de l'érection, en raison d'un mécanisme d'action original qui fait que, une fois l'érection déclenchée, elle suivra son cours normal, notamment en termes de durée ; de par son administration sublinguale, qui autorise une absorption, et donc une action clinique rapide sans interaction avec les repas ; de par sa durée de vie très courte, qui autorise une éventuelle deuxième prise huit heures après la première ; enfin, de par son ratio efficacité/tolérance très intéressant, l'érection étant significativement améliorée par rapport à l'état basal (entre deux à trois fois plus) alors que les effets secondaires sont peu fréquents (de 2 à 7 %) et bénins.
Comme tout progrès, Ixense doit être bien utilisé, en commençant par 2 mg afin d'optimiser la tolérance, en augmentant, si besoin, ultérieurement, la dose à 3 mg ; en restant à 2 mg chez l'insuffisant rénal ou hépatique ; enfin, en respectant les recommandations cardiologiques générales à l'effort physique (angor instable, insuffisance cardiaque sévère, infarctus récent...).
Une prévalence globale supérieure à 10 %
Comme l'a déclaré le Dr Frédérique Hédon, présidente du Syndicat national des médecins sexologues, la prévalence des troubles de l'érection est diversement appréciée d'une étude à une autre, tant il est vrai que la gravité, la fréquence et les facteurs subjectifs sont pris en compte de façon variable ; certaines enquêtes vont même jusqu'à englober des défaillances, même minimes.
Quoi qu'il en soit, le passage du terme d'impuissance au concept de dysfonction érectile a permis une démarche plus précise et l'on estime aujourd'hui que les troubles de l'érection touchent plus de 10 % des hommes, soit plus de 30 millions d'Européens. Bien sûr, ce pourcentage augmente avec l'âge et sous l'influence de certaines pathologies, de facteur exogène, de difficultés personnelles ou conjugales.
De toute façon, l'évaluation de la fréquence est biaisée par le fait que, selon plusieurs études, deux tiers des patients attendent que leur médecin aborde le sujet et que si plus de la moitié des patients souffrant de dysfonctions érectiles connaissent l'existence d'un médicament, ils ne sont que 22 % à consulter.
Il est cependant vrai que l'apparition du premier traitement oral largement médiatisé a conduit à une multiplication du nombre des patients traités, qui est passé de quelque 20 000 à près de 400 000.
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