Sinusite chronique de l'adulte
LA SINUSITE chronique est une atteinte d'une structure sinusienne quelle qu'elle soit, persistant plus de trois mois en dépit des traitements administrés.
Elle se manifeste par des symptômes évocateurs : obstruction nasale, rhinorrhée antérieure ou postérieure accompagnée de toux, d'éternuements, d'anosmie. Contrairement « aux idées reçues », la sinusite chronique peut être indolore. Les céphalées et les algies faciales n'ont pas de valeur séméiologique, « il faut se méfier de l'analogie trop souvent faite entre douleur et sinusite », souligne le Dr D. Herman.
Lorsque ces symptômes sinusiens durent plus de trois mois consécutifs, le premier examen de base à demander par le médecin généraliste est le scanner des sinus et des fosses nasales.
Réalisé, à l'issue d'un traitement, le scanner des sinus et des fosses nasales, sans injection de produit de contraste, avec une série de coupes horizontales et verticales, permet d'emblée de confirmer l'atteinte sinusienne ou de l'exclure (les sinus sont normaux, il s'agit alors d'une rhinite chronique par atteinte des cornets inférieurs).
En cas d'atteinte sinusienne, la démarche diagnostique repose alors sur son caractère unilatéral ou bilatéral.
Atteinte sinusienne bilatérale.
L'atteinte bilatérale correspond souvent à une maladie des muqueuses, car la muqueuse nasosinusienne est affiliée à une muqueuse ciliée de type respiratoire.
Les avis de différents spécialistes (essentiellement ORL, allergologue, pneumologue, parfois un médecin interniste pour un avis très spécialisé sur des affections particulières) sont alors nécessaires pour affiner le bilan étiologique.
Deux cas de figure se présentent :
- Le bilan allergologique est positif, on se retrouve devant une atteinte pansinusienne bilatérale (polypose nasosinusienne isolée, ou associée à un asthme, maladie de Widal...).
- Le bilan allergologique est négatif, il s'agit d'une atteinte inflammatoire non allergique de la muqueuse pouvant être entretenue par différents facteurs : la pollution, le climat, le stress, le tabagisme actif ou passif.
La prise en charge de ces formes de sinusite chronique est essentiellement médicale.
Atteinte sinusienne unilatérale.
Devant une atteinte sinusienne unilatérale, le premier objectif est d'éliminer une pathologie tumorale, le médecin généraliste devra donc systématiquement adresser son patient à un spécialiste ORL dont le rôle est fondamental. L'endoscopie des fosses nasales et des sinus sous anesthésie locale est indispensable pour visualiser des anomalies de la muqueuse et des différentes structures. Une lésion suspecte impose une exploration diagnostique sous anesthésie générale avec réalisation de biopsies.
Certains signes font suspecter une pathologie tumorale :
- une algie faciale, la sinusite chronique est le plus souvent indolore, l'apparition d'une douleur témoigne d'une surinfection ;
- des saignements d'autant plus qu'ils sont unilatéraux ;
- des antécédents professionnels, les ébénistes et les menuisiers exposés au vernis développent en quinze à vingt ans des adénocarcinomes de l'ethmoïde ;
- une hypoesthésie de l'aile du nez, de la gencive et de la lèvre à l'examen clinique ;
- une image de lyse osseuse sur le scanner.
Le diagnostic différentiel des tumeurs comportent les cancers, mais aussi les tumeurs bénignes ou les tumeurs intermédiaires comme les papillomes inversés caractérisés par leur tendance à la récidive et à l'extension locale et qui imposent une surveillance attentive.
Toute pathologie tumorale exclue, l'aspergillose sinusienne est, dans le cadre des vraies sinusites chroniques unilatérales, un diagnostic à ne pas méconnaître.
D'origine dentaire (notamment après traitement d'un canal dentaire avec effraction du plancher sinusien et pénétration de la pâte dentaire), elle se caractérise par une rhinorrhée purulente fétide et une résistance à de nombreux antibiotiques.
Spécificités selon le siège.
La sinusite maxillaire chronique, souvent d'origine dentaire, se traduit par des rhinorrhées.
Le diagnostic de sinusite chronique frontale avec blocage est évoqué devant une algie frontale sus-orbitaire résistant aux antalgiques, la douleur est un signe spécifique qui traduit le blocage du canal nasofrontal.
La sinusite ethmoïdale se manifeste par une anosmie, la sinusite sphénoïdale par des céphalées rétro-orbitaires, tenaces, profondes et rebelles aux antalgiques.
Enfin, il existe des tableaux complexes par la coexistence de deux pathologies : par exemple, aspergillose d'un côté au sein d'une polypose nasosinusienne bilatérale ou chez les patients déjà opérés pour polypose, une sinusite infectée.
Dans ces situations cliniques compliquées, l'ORL doit être en première ligne.
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