«LA CLASSE des Ains, connue depuis plus de trente ans, s’est enrichie progressivement de nouveaux produits jusqu’à l’arrivée des coxibs», a souligné le Dr Bernard Avouac (Paris). Ils ont les mêmes propriétés antalgiques et anti-inflammatoires que les Ains, mais un profil pharmacologique différent par leur action sur les muqueuses bronchique et digestive, ainsi que sur l’agrégation plaquettaire. L’inhibition spécifique de la COX-2 leur confère une meilleure tolérance digestive que les Ains classiques. Cependant, les essais cliniques ont rapidement démasqué la survenue d’événements cardio-vasculaires. D’où la nécessité d’intégrer le risque cardio-vasculaire dans la stratégie d’utilisation des coxibs.
Le Pr Gilles Deray (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) a rappelé que «les principaux effets secondaires des Ains sont l’insuffisance rénale (IR) et l’hyperkaliémie»; le risque relatif d’IR aiguë est multiplié par trois. Chez un individu à fonction rénale normale, les Ains n’ont pas d’effet. En revanche, s’il présente plusieurs facteurs de risque, ils induisent une augmentation de la créatinine. En pratique, les patients étant tous différents les uns des autres, c’est leur profil qui est important. Le Dr F. Héloire (Rosny-sous-Bois) a expliqué que «la prescription d’Ains peut être dangereuse en cas de cardiopathie ischémique car il existe des interactions entre l’ibuprofène et l’aspirine». Quant aux patients ayant des antécédents d’AVC, constitué ou transitoire, les Ains leur sont contre-indiqués car ils accroissent de 5 mmHg la PA diastolique et, donc, augmentent le risque d’AVC. L’étude SUCCESS-1, menée sur 13 274 patients, a montré que lorsqu’un Ains est prescrit pour arthrose : 37,9 % des patients sont hypertendus, 8 % sont diabétiques, 2 % ont une maladie coronaire ou apparentée, 7 % sont sous aspirine et 7,2 % ont plus de 75 ans. Chez l’arthrosique, les recommandations préconisent, lorsqu’il existe une cardiopathie ischémique avérée, une insuffisance cardiaque congestive ou des antécédents d’AVC constitué ou transitoire, et lorsque les patients sont sous aspirine, de ne pas prescrire d’Ains, qu’ils soient sélectifs comme le célecoxib ou non sélectifs. En cas d’HTA, d’hypercholestérolémie ou de diabète, la prescription sera de courte durée. Enfin, en l’absence de facteurs de risque (près de 60 % des cas), les Ains peuvent être prescrits.
Impact des complications digestives. mois), le risque digestif est au premier plan, sauf chez les patients ayant des antécédents coronariens et/ou d’AVC», a précisé le Pr Stanislas Chaussade (hôpital Cochin). C’est l’appréciation des facteurs de risque qui va permettre de prescrire au patient le traitement le plus adapté. Le rapport bénéfice/ risque digestif des coxibs est en leur faveur, aussi bien pour la toxicité digestive haute que pour la toxicité digestive basse. Leur asso-ciation à un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) diminue le risque de complications digestives hautes. Pour un traitement d’une durée supérieure à un an, il convient d’apprécier les facteurs de risque digestif et cardio-vasculaire, car les deux types de toxicités se surajoutent.
«Pour un traitement de courte durée (<3
«L’information du patient doit être générale, c’est-à-dire de tous les risques des Ains, mais également des risques de ne pas traiter et des risques des alternatives thérapeutiques pour faire un choix qui soit le plus objectif possible», a signalé P. Bertin (CHU Dupuytren, Limoges). En outre, l’information doit être ciblée, sur le risque encouru (digestif si le patient est à risque digestif) et fonction de la durée du traitement (risque digestif au premier plan si la durée est courte). Enfin, il faut répéter l’information et s’assurer que le patient a bien compris ; au besoin, il peut être intéressant de lui faire reformuler ce qui a été dit.
Le Dr Bernard Avouac (Paris) a rappelé les recommandations élaborées par le groupe d’experts (Celisco et Cardiocouncil). Si un patient présente une affection rhumatismale, pour laquelle un Ains doit être prescrit, il faut prendre en compte : la nature du médicament (Ains sélectif ou non), les caractéristiques du patient et le prescrire pour une courte durée en fonction du profil de risque digestif et cardio-vasculaire. Si le patient n’a pas de facteur de risque cardio-vasculaire connu, il est préférable de prescrire un coxib, mieux toléré sur le plan digestif qu’un Ains, associé à un IPP. Si le patient a des facteurs de risque cardio-vasculaire, le traitement doit être de courte durée et à faibles doses. Il faut différencier le risque cardiaque, le risque rénal et le risque lié à l’HTA. A court terme, le risque cardio-vasculaire concerne l’IC, la fonction rénale, les oedèmes et l’HTA. A long terme s’ajoutent les accidents ischémiques, myocardiques et cérébraux.
« Recommandations d’experts : quel est le bénéfice/risque des Ains ? », session présidée par le Dr Bernard Avouac (Paris) et parrainée par le Laboratoire Pfizer.
Une surveillance identique pour les Ains non sélectifs et les coxibs
Chez un patient hypertendu : mesure de la PA à 2 et 4 semaines, puis tous les 3 ou 4 mois.
Chez un patient à risque rénal : dosage de la créatinine et de la kaliémie, à 1 et 2 semaines, puis tous les 3 ou 4 mois.
Chez un patient à risque d’IC : recherche de signes congestifs d’IC et d’oedèmes à 15 jours, puis régulièrement.
Chez un patient à risque d’IDM : le traitement à court terme ne semble pas poser de problèmes.
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