CONGRES HEBDO
L ES douleurs neuropathiques dites de désafférentation, à type de brûlure et de décharges électriques, font partie de la symptomatologie rencontrée au cours de maladies rhumatologiques. Les neuropathies périphériques d'origine canalaire, les autres types de neuropathies telles que la cruralgie diabétique, la névralgie du grand occipital d'Arnold et les neuropathies des pathologies malignes sont les plus fréquentes.
Les neuropathies périphériques d'origine canalaire sont responsables de syndromes canalaires. Ces derniers se définissent par l'ensemble des manifestations liées à la compression du tronc nerveux dans un défilé anatomique inextensible. Les causes rhumatologiques sont très variables : il peut s'agir de séquelles de fracture, de polyarthrite rhumatoïde, de chondrocalcinose, de goutte, d'hypothyroïdie, d'amylose, de grossesse mais, le plus souvent, aucune étiologie n'est retrouvée.
Parmi ces syndromes, on distingue les syndromes canalaires du nerf médian (exceptionnel), du nerf radial, du nerf sciatique poplité interne (SPI), du nerf fémoro-cutané ou méralgie paresthésique. Parmi les autres exemples de neuropathies, la cruralgie diabétique est la plus courante des neuropathies diabétiques focales. Elle se caractérise par des douleurs d'apparition rapide à type de brûlures de la face antérieure des cuisses, tenaces, nocturnes, insomniantes, voire déprimantes. A l'examen clinique, on retrouve une hypoesthésie du même territoire avec une amyotrophie du quadriceps entraînant un déficit moteur, le réflexe rotulien correspondant est aboli. Même si le terrain fait immédiatement penser à la cruralgie du diabétique, lors d'une atteinte multiple des racines lombaires sur les enregistrements EMG, une pathologie tumorale ou mécanique devra être écartée grâce à la réalisation d'une RMN de la région dorso-lombaire.
La névralgie du grand occipital d'Arnold se traduit par des douleurs neurogènes périphériques liées à une irritation du grand nerf occipital. Les douleurs sont unilatérales, déclenchées par la rotation de la tête du côté douloureux, et par une hypoesthésie, parfois permanente, en regard du territoire du nerf. L'origine étiologique la plus commune reste l'arthrose cervicale ; on décrit des épidémies d'allure grippale, beaucoup plus rares sont les ostéoarthrites tuberculeuses ou mélitocoxiques, encore plus exceptionnelle l'origine traumatique avec ou sans fracture de l'arc postérieur de l'atlas. Et il ne faut jamais oublier la possibilité d'un anévrisme de l'artère vertébrale.
Les neuropathies des pathologies malignes sont liées à plusieurs mécanismes physiopathologiques comme une compression nerveuse, une infiltration néoplasique, une localisation métastatique, mais aussi aux neuropathies paranéoplasiques (voir encadré) qui peuvent les précéder, elles peuvent être aussi la conséquence de complications iatrogènes des traitements radiothérapeutiques ou chimiothérapeutiques (Cisplatinium, vincristine...). Parmi les plexopathies malignes, le plexus brachial est atteint dans 5 % des cancers du sein ou de l'apex pulmonaire (syndrome de Pancoast-Tobias), la douleur est inaugurale dans 75 % des cas et siège habituellement dans la région scapulaire ou le creux axillaire, irradiant vers le cou, la face interne du bras. L'examen objective un déficit sensitivo-moteur et une amyotrophie C8-D1, parfois un signe de Claude Bernard-Horner. Le plexus lombaire est, quant à lui, atteint au cours de néoplasies abdomino-pelviennes. La douleur est unilatérale et siège dans la région lombaire, la hanche ou la fesse ; elle est aggravée par la position couchée et améliorée par la flexion de la cuisse.
Toutes les neuropathies douloureuses ne peuvent être soulagées par levée d'obstacle, les spécialistes ont recours, aux tricycliques et aux nouveaux anti-épileptiques.
D'après un article du Dr Dominique Valade (département urgence céphalée, hôpital Lariboisière, Paris) et du Dr Frédéric Gagnerie (Paris) paru dans « L'Observatoire de la douleur », n° 6, janvier 2000.
Une neuropathie paranéoplasique
La neuropathie paranéoplasique de Denny-Brown précède d'au moins un an la découverte d'un cancer. Elle complique surtout le cancer du poumon mais aussi du sein, de l'ovaire, de l'estomac, du côlon, du rectum, voire des lymphomes. Elle se caractérise par des dysesthésies et des sensations de brûlure des extrémités des quatre membres.
L'examen clinique met en évidence une hypoesthésie thermo-algique ainsi qu'un déficit sévère de la sensibilité proprioceptive et une abolition des réflexes ostéo-tendineux. Le déficit moteur ne survient que tardivement.
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