Douleurs du flanc droit, fièvre et fatigue intense

PRATIQUE

Mme T., 44 ans, professeur d'histoire. Antécédents de diverticulose colique. Douleur du flanc droit depuis une semaine. Hyperthermie oscillante avec des pics jusqu'à 39 °C. Asthénie intense. Episodes de prurit intermittent. Examen clinique normal.
Biologie :
- leucocytes 12 000/mm3,
- VS 18 mm, CRP 7 mg/l,
- TGO/TGP 35/48,
- ionogramme, urée et créatininémie : normaux.
Traitement pendant une semaine par amoxicilline-acide clavulanique : sans effet.
Cœlioscopie, appendicectomie : appendicite chronique oblitérante non spécifique.

Trois mois plus tard, Mme T. est toujours fatiguée. Elle décrit des crises douloureuses du flanc droit, des frissons. Son entourage proche rapporte la notion d'une jaunisse concomitante de ces épisodes. La palpation sous-costale droite est discrètement sensible. Pas d'autre anomalie à l'examen clinique. La reprise de l'interrogatoire apporte l'existence d'un chat à la maison, l'absence de voyage à l'étranger et de toute médication au long cours. L'échographie abdominale est normale.
Biologie : 6 600 leucocytes/mm3, PNN 2 400/mm3, lymphocytes 1 700/mm3, éosinophiles 580/mm3, monocytes 850/mm3 ; VS 22/41, CRP 9 mg/l, TGO/TGP 36/41 ; bilirubine totale 11 mg/l, ionogramme, urée et créatininémie : normaux.

Comment qualifier le tableau clinique de cette patiente ?
a) Appendicite rétro-cæcale.
b) Cholécystite chronique.
c) Abcès profond postappendicectomie.
d) Angiocholite chronique.
e) Poussées de diverticulite.
Réponse : d.

Quelle est la seule anomalie biologique d'orientation chez cette patiente ?
a) Hyperleucocytose à 12 000/mm3.
b) VS normale.
c) CRP subnormale.
d) Eosinophilie.
e) Normalité des PNN.
Réponse : d.

Parmi les causes parasitaires d'origine autochtone, donnant des éosinophilies, laquelle ou lesquelles vous paraît(aissent) en cause chez cette patiente ?
a) Toxoplasmose.
b) Ascaridiose.
c) Toxocarose.
d) Oxyurose.
e) Hydatidose.
f) Toutes les réponses sont fausses.
Réponse : f.

Commentaires
La toxoplasmose ne donne habituellement pas de tableau d'angiocholite. L'ascaridiose se manifeste par l'élimination de vers de grande taille. C'est plutôt une pathologie de l'enfance. La toxocarose ne donne habituellement pas d'angiocholite et c'est une pathologie de l'enfance en raison du rôle facilitant, voire obligatoire, de la géophagie. L'oxyurose ne donne habituellement pas d'angiocholite. L'hydatidose aurait probablement été détectée lors de l'échographie abdominale.
Question 4

En reprenant le dossier de cette patiente, vous constatez que les éosinophiles au moment de la première consultation étaient à 3 200/mm3. Quel est le diagnostic le plus probable ? Comment en apporter la preuve ?
Réponse : distomatose hépatique.

Examens complémentaires :
Sérodiagnostic de distomatose : inhibition d'hémagglutination : 1/5 120 ; immuno-électrophorèse : présence de 4 arcs.
Présence d'œufs volumineux (120 microm) dans les selles et le tubage duodénal.

Concernant la distomatose à Fasciola hepatica :
a) le réservoir des parasites est le cheptel bovin et ovin ;
b) laver les feuilles de cresson ou de mâche est inutile pour la prévention de cette maladie ;
c) l'incubation est de une à quatre semaines ;
d) en l'absence de traitement, il existe un risque d'évolution vers la cirrhose du foie ;
e) le triclabendazole (Egaten) est efficace contre les formes adultes du parasite.
Réponses : a, b, c, d, e.