Douleur thoracique prolongée et modifications ECG

Publié le 14/03/2001

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Douleur thoracique prolongée et modifications ECG
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Douleur en barre avec lourdeur du membre supérieur gauche

Un homme âgé de 48 ans présente pour la première fois une douleur rétrosternale en barre, constrictive, accompagnée d'une lourdeur du membre supérieur gauche, survenant spontanément, en dehors de tout effort physique. Cette douleur se prolonge depuis une heure lors du premier examen clinique. Celui-ci est normal, sans anomalie auscultatoire, sans signe clinique d'insuffisance cardiaque. L'interrogatoire retrouve la notion d'un infarctus chez le père à 54 ans, d'un tabagisme à vingt-cinq paquets/année et d'une vie professionnelle stressante. Un ECG est pratiqué.

Quel est votre diagnostic ?

1. Péricardite aiguë
2. Infarctus sous-endocardique antérieur
3. Infarctus inféro-basal

Réponse

La bonne réponse est la 3.

L'analyse du tracé montre les faits suivants :
– un rythme sinusal vers 65-70 par minute ;
– un temps de conduction auriculo-ventriculaire à 0,14 seconde, sans sous-décalage du segment PQ qui s'observe souvent dans les péricardites aiguës ;
– les ventriculogrammes sont fins, sans onde Q de nécrose, avec un axe moyen de QRS normal à + 60 degrés ;
– la repolarisation ventriculaire est très perturbée. L'anomalie la plus évidente est un sous-décalage net du segment ST-T en V2, V3, V4, V5 et plus discrètement en D1, V1 et V6, tandis que les ondes T sont négatives en aVL.
L'ensemble de ces anomalies plaiderait en faveur d'une lésion sous-endocardique antérieure telle que l'on peut en observer au cours d'une épreuve d'effort positive en antérieur. Mais de telles anomalies sont habituellement transitoires et ont moins de chance d'être observées au cours d'une douleur angineuse spontanée, prolongée.
Plus discrets mais plus significatifs sont les troubles de la repolarisation en D2, D3, aVF : le segment ST y est raide, ascendant, avec de grandes ondes T d'ischémie sous-endocardique. Il s'agit en fait d'un infarctus du myocarde de siège inférieur en voie de constitution. L'onde T négative en aVL est le miroir des grandes ondes T en D3, et le sous-décalage de ST en antéro-septal est en fait le miroir de l'extension basale, ou postérieure, de l'infarctus, que permettrait d'observer directement l'enregistrement des dérivations V8, V9. Les micro-ondes Q en D2, D3, aVF témoignent en fait d'ondes Q de nécrose débutante.
Le tracé observé dès le lendemain montrait effectivement une nécrose inférieure avec un aspect QS, des ondes T négatives en D2, D3, aVF, tandis que régressait le sous-décalage antérieur de ST.