Un homme de 32 ans
Un homme de 32 ans, sans antécédent particulier, sans facteur de risque connu, ressent pour la première fois en dehors de tout effort physique une violente douleur latéro-sternale gauche, localisée, n'irradiant pas, n'augmentant pas en inspiration profonde, durant environ depuis une heure lorsqu'il consulte. Lors du premier examen clinique, la douleur a pratiquement disparu, la température est à 36,9 °C, la pression artérielle est normale, l'auscultation cardiaque n'entend ni souffle ni frottement péricardique. Le rythme est régulier, non rapide. Les pouls périphériques sont tous perçus. Il n'y a aucun signe d'insuffisance cardiaque. Malgré l'absence de facteur de risque évident (mais on n'a aucune connaissance de ses constantes biologiques), un ECG est pratiqué (Cf. tracé).
Quel est votre diagnostic ?
1) Tracé ECG normal.
2) Péricardite aiguë.
3) Tracé de repolarisation précoce.
4) Infarctus antéro-septal en voie de constitution.
Réponse
La bonne réponse est la 3 : tracé de repolarisation précoce.
Le tracé montre, en effet, les faits suivants :
– Le rythme est sinusal à 60 par minute (cinq grands carreaux séparent deux QRS consécutifs), donc, non rapide.
– Le temps de conduction auriculo-ventriculaire est normal à 0,16 seconde. Le segment PQ n'est pas sous-décalé.
– Ces deux premiers signes, absence de tachycardie et PQ iso-électrique, plaident plutôt contre une péricardite aiguë.
– Les ventriculogrammes sont fins, l'axe de QRS est gauche pour l'âge vers - 40 degrés, sans signe d'hypertrophie ventriculaire gauche (indice de Sokolow à 15 mm), sans argument pour un hémibloc antérieur gauche (pas d'onde S profonde en V5, V6).
– Les ondes T sont positives dans les dérivations frontales, sauf en aVL où elles sont plates (axe moyen de T à + 60 degrés, donc, normal) et dans les dérivations précordiales.
– Seule « anomalie » : un sus-décalage de ST dans les dérivations V2, V3, V4, atteignant 3 mm en V2 et V3. Ce sus-décalage est concave en haut, il n'y a pas de sous-décalage en miroir dans d'autres dérivations, ce qui plaide contre un infarctus du myocarde antéro-septal en voie de constitution, surtout sur un tel terrain.
– L'espace QT est plutôt court, 0,34 seconde, pour un QT théorique pour la fréquence cardiaque de 0,40 seconde. Le début de la repolarisation survient plus précocement que d'habitude. La déflexion positive n'a pas le temps de revenir à la ligne iso-électrique ; le sus-décalage de ST ne fait suite qu'aux complexes QRS positifs. Il s'agit donc d'un syndrome de repolarisation précoce sans signification pathologique et qui peut s'observer chez des sujets jeunes qui ont un cœur normal.
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