Douleurs de la région mammaire gauche
Un homme âgé de 78 ans se plaint de douleurs thoraciques dont l'origine coronarienne n'est pas cliniquement évidente : douleurs de la région mammaire gauche, localisées, n'irradiant pas, sans lien net avec l'effort, volontiers prolongées pendant 20 à 30 minutes. Il n'a pas de facteur de risque autre que l'âge. L'examen clinique est normal en dehors d'un banal souffle athéromateux en écharpe. Un ECG est néanmoins pratiqué à la recherche de signes d'ischémie myocardique.
Quel est votre diagnostic ?
1) Paralysie sinusale.
2) Rythme jonctionnel sur fond de fibrillation auriculaire.
3) Rythme sinusal et bloc auriculo-ventriculaire du premier degré.
Réponse
La bonne réponse est la 3 .
- Il n'y a pas d'onde P bien visible avant chaque ventriculogramme. Le rythme des QRS est assez rapide à 96 par minute, ce qui raccourcit d'autant la diastole. Néanmoins, il n'apparaît pas à l'évidence d'aspect de fibrillation auriculaire entre la fin des ondes T et les QRS suivants. Par ailleurs, 96 par minute est plutôt trop rapide pour un rythme d'échappement jonctionnel dont la fréquence est habituellement lente, en dessous de 50 par minute. La même remarque est valable pour une paralysie sinusale ou un bloc sino-auriculaire complet : les échappements hissiens sont d'ordinaire lents.
Une relecture s'impose
Une relecture attentive du tracé ECG s'impose pour chercher une activité auriculaire qui serait cachée, en particulier dans les ondes T. L'analyse des dérivations standards et des précordiales n'apporte pas d'argument décisif, hormis une dérivation : V1. En V1, l'onde T, positive au début, se termine brutalement par une brève négativité à sommet pointu qui est en fait une onde P. Cette onde P conduit au ventricule avec un temps de conduction auriculo-ventriculaire anormalement prolongé à 0,32 seconde (huit petits carreaux). Il s'agit donc bien d'un rythme sinusal avec un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré. L'onde P est cachée dans la repolarisation précédente en raison de la rapidité relative du rythme. En répétant le tracé ECG quelques instants plus tard, lorsque le patient est détendu et son rythme un peu moins rapide, les ondes P se détachent nettement des ondes T et le diagnostic devient aisé.
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