Le néfopam (Acupan) est un analgésique connu depuis une vingtaine d'années mais il a été peu utilisé en période postopératoire. Aujourd'hui, il connaît un regain d'intérêt dans l'amélioration de la prise en charge de la douleur postopératoire, cela grâce à l'administration combinée d'analgésiques. « Force est de constater que, malgré une utilisation optimale des analgésiques usuels (paracétamol, morphine et anti-inflammatoires) et malgré l'accès large à la PCA (analgésie contrôlée par le patient) , de nombreux patients ne bénéficiant pas d'analgésie locorégionale (non réalisable dans tous les types de chirurgie) souffraient encore de douleurs intenses », note le Dr D. Benhamou.
On sait que les effets antinociceptifs et analgésiques du néfopam ne dépendent pas de l'activation de récepteurs opioïdes ou de l'inhibition de la synthèse des prostaglandines. Ses effets au niveau de la substance grise de la corne dorsale pourraient avoir pour origine une modulation de la libération de glutamate et le blocage de la recapture des monoamines ; toutefois, ces mécanismes spinaux n'excluent pas la mise en jeu de processus additionnels au niveau supraspinal. De meilleures modalités d'emploi du néfopam, en particulier l'administration lente, ont permis une réduction de la fréquence et de l'intensité des effets indésirables (en particulier nausées et vomissements). D'où l'utilisation croissante en période postopératoire du néfopam en tant qu'analgésique puissant dont le rapport efficacité/effets indésirables apparaît favorable. Il était important de caractériser l'efficacité analgésique du néfopam et les interactions avec les autres analgésiques. Il a été mis en évidence que l'analgésie du néfopam (10-20 mg) est similaire, produite par la péthidine (50 mg) ou la morphine (12 mg) et que, quelle que soit l'interaction - très synergique entre le néfopam et le kétoprofène ou infra-additive entre le néfopam et la morphine -, un effet significatif d'épargne morphinique permettant de réduire des effets indésirables morphiniques a toujours pu être observé.
L'étude NEMO
Il en va de même dans l'étude clinique « NEMO », menée par vingt-quatre centres d'anesthésie-réanimation et initiée par les Laboratoires Biocodex. Cette étude avait comme objectif d'évaluer l'effet d'épargne morphinique, ainsi que la tolérance du néfopam chez les patients opérés d'une prothèse totale de hanche ; 201 patients ont tous reçu la morphine en titration, puis par PCA, et, soit le placebo, soit le néfopam, en administration discontinue pendant 24 heures. Il en ressort que la consommation de morphine administrée par PCA a été diminuée de 22,3 % (21,2 mg vs 27,3 mg) dans le groupe néfopam ; par ailleurs, la diminution de la consommation de morphine par PCA a été plus importante (35,1 %) dans la population des patients décrivant un niveau de douleur > 3 sur l'échelle d'évaluation préopératoire. Aucun événement indésirable n'a été rapporté avec une fréquence plus importante dans le groupe néfopam.
Un effet antifrissons au réveil
Rapportons aussi les conclusions de plusieurs études qui montrent un effet antifrissons spécifique du néfopam au réveil d'une anesthésie générale ou lors d'une anesthésie neuraxiale. Par rapport à d'autres médicaments connus pour inhiber la thermorégulation, le néfopam ne modifie pas les autres températures seuils (sueur et vasoconstriction). « L'injection de néfopam en fin d'intervention chez le sujet encore anesthésié permet de coupler une prévention efficace des frissons postopératoires et une prise en charge de l'analgésie postopératoire. En sachant que ces frissons sont fréquents et, outre les risques de morbidité, à l'origine d'inconfort et d'augmentation de la douleur », note le Dr P. Alfonsi.
Table ronde « Actualités sur le néfopam » des Laboratoires Biocodex dans le cadre du 44e Congrès national d'anesthésie et de réanimation, avec la participation des Drs J.-M. Besson (INSERM U161), D. Benhamou (Le Kremlin-Bicêtre), A. Alfonsi (Boulogne) et D. Fletcher (Garches).
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