IRM
Un bilan radiographique réalisé une semaine auparavant s'est révélé normal. De ce fait, un scanner du pied est effectué (cf. clichés 1 et 2).
Quels enseignements obtenez-vous de ces clichés ?
On retrouve sur ce cliché IRM un sésamoïde médial en deux fragments d'aspect corticalisé.
Par ailleurs, il est retrouvé une petite tuméfaction des parties molles adjacentes.
Quels diagnostics peuvent être évoqués dans notre situation ?
Pathologies
Plusieurs types de pathologies peuvent toucher les sésamoïdes :
1.L'ostéonécrose d'un sésamoïde ou maladie de Renander.
La maladie de Renander est une ostéonécrose de croissance touchant le plus souvent la jeune fille entre 9 et 17 ans. Elle est favorisée par des microtraumatismes, ainsi que le port de chaussures mal adaptées (talons hauts). Une anomalie de vascularisation d'un noyau accessoire peut être également responsable de cette pathologie.
Cliniquement, on retrouve une tuméfaction douloureuse et pseudo-inflammatoire de la loge sésamoïdienne générant une impotence fonctionnelle au passage du pas.
Radiologiquement, on retrouve un aspect fragmenté en plusieurs morceaux avec un fragment plus volumineux.
Dans le cas d'une nécrose sur un sésamoïde bipartite, on note un aspect en poussières de débris osseux évoluant ultérieurement vers une fragmentation irrégulière.
La tomodensitométrie objective parfois un pincement de l'interligne métatarso-sésamoïdien.
Une forme adulte est décrite. Elle survient à distance d'un traumatisme et touche prioritairement le sésamoïde médial.
Le traitement repose sur l'utilisation des anti-inflammatoires et des antalgiques. Il faut également avoir recours à des semelles de décharge avec appui rétrocapital.
Le traitement chirurgical (sésamoïdectomie) est réservé à des cas sévères non améliorés par la décharge.
Cette pathologie peut favoriser une arthrose métatarso-sésamoïdienne secondaire.
2.La fracture de fatigue d'un sésamoïde.
Elle n'est rencontrée que dans le milieu sportif, provoquée par des microtraumatismes majorés par le surpoids, ainsi que le pied creux et le metatarsus varus du premier métatarsien.
La douleur engendrée par cette fracture survient progressivement. Elle est favorisée par la pression d'un sésamoïde.
Le bilan radiologique peut être normal à la phase initiale.
Si le bilan se révèle anormal, il permet d'objectiver un trait de fracture transsésamoïdien à angle aigu.
La consolidation est souvent aléatoire, même si une décharge de quatre semaines est observée.
Il est possible d'avoir recours à des orthèses plantaires qui réduisent de manière significative les douleurs.
En cas d'échec, certains proposent un cerclage chirurgical, d'autres préconisent un embrochage métatarso-phalangien de type Diebold, voire même une sésamoïdectomie.
3.Le sésamoïde bipartite.
Les os sésamoïdes apparaissent entre la huitième et la douzième semaine chez l'embryon.
A partir de la dixième semaine, ils se transforment en un tissu précartilagineux qui, à la douzième semaine, devient un centre de chondrification.
Il peut exister plusieurs points d'ossification qui peuvent fusionner ou rester séparés donnant des sésamoïdes bi- ou tripartites.
Le sésamoïde médial peut être bi-partita dans 10 % des cas, et souvent de manière bilatérale. Son absence congénitale est extrêmement rare.
Il semblerait que l' hallux valgus congénital provoque un déséquilibre musculo-tendineux périarticulaire et sur les noyaux d'ossification, générant ainsi un sésamoïde bipartite.
Radiologiquement, il est parfois difficile de faire la différence entre une fracture de fatigue et un sésamoïde bipartite.
En fait, dans la fracture de fatigue, le trait est plus anfractueux, irrégulier et dentelé, alors que pour les sésamoïdes bipartites, la solution de continuité a un aspect arrondi, régulier et continu.
Quels diagnostics ?
Compte tenu de ces éléments, quels diagnostics devons-nous évoquer dans notre cas clinique?
L'aspect radiologique du sésamoïde médial en deux fragments permet d'éliminer dans un premier temps le diagnostic d'ostéonécrose d'un sésamoïde qui aurait eu un aspect plus fragmenté.
En revanche, il est plus difficile de différencier les deux autres diagnostics. Cependant, l'aspect régulier et continu des deux fragments nous fait penser plus à un sésamoïde bipartite.
La confirmation diagnostique est apportée par l'évolution, tant clinique que radiologique. Ainsi, après l'arrêt pendant quatre semaines des activités sportives et l'utilisation des AINS, la douleur a disparu. Parallèlement, l'aspect radiologique est resté inchangé ; élément confirmant le diagnostic de sésamoïde bipartite.
En fait, cette enfant présentait des douleurs de la métatarso-phalangienne favorisées par un entraînement sportif intense, auquel était associé un sésamoïde bipartite congénital.
Bibliographie
C. Hérisson, P. Aboukrat. Situations d'urgence en podologie. Editions Sauramps médical, 2006.
X. Chevallier, R.-M. Flipo, P. Goupille, T. Schaeverbeke, J. Sibilia.
Connaissances et pratique en rhumatologie. Editions Masson, 2002.
D. Fissiaux, H. Auquier. Cas cliniques. http://www.medecinedusport.be.
M. Jeanjot. La pathologie des sésamoïdes. http://www.chirurgie-orthopedique.be.
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