REFERENCE
Facteurs favorisants
Si le terrain familial est probable, les facteurs favorisant la DMLA sont le tabagisme et l'âge supérieur à 70 ans. Jouent également un rôle les facteurs intervenant au niveau du stress oxydatif, comme l'exposition à la lumière bleue - d'où l'intérêt de porter des verres teintés, notamment orange -, et la carence en aliments ou suppléments antioxydants.
L'étude AREDS (Age Related Eye Disease Study, 1992-2001), incluant près de 4 000 sujets âgés de 55 à 80 ans dans onze centres spécialisés, montre qu'une supplémentation à fortes doses en vitamines antioxydantes (vitamine C, vitamine E et bêtacarotène) et en zinc diminue très significativement le risque d'évolution de la DMLA vers ses formes les plus graves. Chez les fumeurs et les anciens fumeurs, il faut éviter les fortes doses de bêtacarotène qui pourraient majorer le risque de cancer bronchique. Actuellement, les médicaments nécessaires sont disponibles en France, avec des formes non-fumeurs.
L'apport de l'OCT
L'OCT, ou tomographie à cohérence optique, est un examen assez récent qui utilise des radiations lumineuses et donne des images en coupes de la rétine. Il est utile et très précis si le diagnostic est difficile. Dans le cas de la DMLA, ce sont souvent des faisceaux d'arguments provenant de techniques différentes qui aboutissent à un argument diagnostique : « On ne peut pas voir ce qu'il y a derrière une porte si on ne l'ouvre pas », constate le Pr G. Coscas (Créteil).
Un système de « fausses couleurs » est employé afin de différencier la réflexivité des structures rétiniennes, en particulier la bande épithélium pigmentaire/membrane de Brüch/choriocapillaire. Le Pr Coscas rappelle de ne pas oublier que, « s'il existe une analogie évidente, il n'y a pas de correspondance histologique vraie ». Outre les coupes horizontales ou verticales, l'OCT fournit des coupes radiaires (mapping). Après groupements sémiologiques, cet examen reconnaît chacun des tableaux cliniques, à chaque stade de leur évolution, et permet un suivi thérapeutique essentiellement postlaser ou postphotothérapie dynamique.
L'arbre de décision
L'arbre de décision thérapeutique est de mieux en mieux défini lors des différentes formes de DMLA. Outre la baisse d'acuité visuelle et l'appréciation des formes atrophiques ou des formes exsudatives, les modalités thérapeutiques dépendent surtout de l'aspect et de la localisation des néovaisseaux choroïdiens, notamment par rapport à la fovéa.
Thermothérapie transpupillaire
Cette journée consacrée à la DMLA a aussi permis de faire le point sur la thermothérapie transpupillaire. Une étude (TTT4CNV) est en cours depuis 2000 afin d'évaluer ce moyen thérapeutique des néovaisseaux choroïdiens occultes en voie d'aggravation. Cependant, la difficulté réside dans l'appréciation du dosage subliminaire du laser correspondant à une température seuil de 53 °C. On sait aujourd'hui que l'augmentation de quelques degrés au-dessus de cette température déclenche la synthèse de « protéines de stress » HSP (Heat Shock Proteins), comme l'a montré l'étude du Dr T. Desmettre (Lille) en 2001.
En outre, l'actualité concerne les traitements angiogéniques de la DMLA, en particulier les anti-VEGF qui posséderaient deux effets, antiangiogénique et antiperméabilité vasculaire. Enfin, la rééducation orthoptique a toute sa place dans la DMLA, notamment dans l'établissement d'une excentration quand existe un scotome central. Il s'agit de solliciter préférentiellement la rétine périphérique intacte, après un bilan orthoptique.
DMLA et autres causes de néovascularisation choroïdienne. Journée organisée à l'initiative de S. Y. Cohen et de G. Quentel (Paris).
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