Formidable banque de données sur la prise en charge et le devenir des syndromes coronariens aigus (SCA), le registre GRACE permet d'objectiver les progrès accomplis, mais aussi de souligner l'importance croissante de la balance efficacité-sécurité des traitements toujours plus agressifs. Le Pr Keith Fox (Royaume-Uni) a tiré les principales conclusions des informations fournies par ce registre.
LE REGISTRE GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) est une base de données internationale observationnelle sur la prise en charge hospitalière des patients atteints de SCA, avec sus-décalage de ST (infarctus du myocarde) ou sans (angor instable).
Entre 1999 et 2007, quelque 70 359 patients ont été inclus et suivis (avec un bilan à 6 mois et à 2 ans) dans 89 centres répartis dans 14 pays d'Europe, d'Amérique du Nord et du Sud, d'Australie et de Nouvelle-Zélande. Préalablement au lancement de GRACE, il n'existait aucune donnée statistique valide au niveau international sur la prise en charge des SCA dans la réalité de la vie quotidienne. L'objectif de ce travail était donc de fournir des informations aux professionnels de santé sur leurs pratiques, sur l'évolution des prises en charge et des complications.
Ayant fait l'objet de très nombreuses publications, le registre GRACE a contribué à apporter des réponses à diverses questions sur la prise en charge des SCA : quels sont les facteurs prédictifs des hémorragies sévères ? quel est l'apport des statines ? quels sont les meilleurs schémas thérapeutiques avec les antithrombotiques et les antiagrégants plaquettaires ? etc.
Dans ce contexte, le Pr Keith A. A. Fox (Grande-Bretagne) a brossé le portrait de dix ans d'évolution des prises en charge, qui s'appuie sur l'analyse de plus de 44 300 dossiers.
L'amélioration des prises en charge.
Plusieurs points très positifs méritent d'être soulignés. Le premier porte sur l'amélioration des pratiques dans la réalité du terrain, les traitements instaurés se rapprochant de plus en plus des recommandations. Concernant les patients avec un SCA sans sus-décalage de ST, le pourcentage de patients recevant une thiénopyridine (antiagrégant dont fait partie le clopidogrel) est passé, entre 1999 et 2006, de 20 % à plus de 70 %, celui recevant une statine est passé de 40 à 80 %, la réalisation d'une coronarographie a progressé de 45 à 80 % et celle d'une angioplastie de 18 à 36 % ; toutes ces évolutions étaient statistiquement significatives (p < 0,001). Les traitements des SCA avec décalage de ST ont progressé de la même façon : 30 % vs 80 % pour la thiénopyridine ; 40 % vs > 80 % pour les statines ; 45 % vs 80 % pour la coronarographie et 13 % vs 45 % pour l'angioplastie. Le pourcentage de patients recevant une héparine est resté stable au fil des années (de l'ordre de 90 %), mais le choix de l'héparine a évolué ; les héparines à bas poids moléculaire (HBPM) ont progressé alors que les héparines non fractionnées (HNF) ont baissé.
Autre point positif, l'évolution de la prise en charge s'est soldée par un recul des complications. Le registre GRACE met en évidence dans le groupe des SCA sans sus-décalage du segment ST un moindre taux de complications graves pendant l'hospitalisation : décès (> 3 % vs < 3 %, p = 0,03), IDM (2 % vs 1 %, p = 0,0001) et hémorragies (autour de 2 % avec une tendance à la baisse). Dans le groupe SCA avec ST, la tendance baissière est la même : décès (8 % vs 6 %, p = 0,0001), récidive d'IDM (3 % vs 1,5 %, p = 0,0019) et hémorragies (près de 3,5 % vs 2,4 %, p = 0,029).
Par ailleurs, l'analyse des données souligne l'importance constante de la responsabilité des hémorragies sévères dans la survenue de complications ; la survenue d'une hémorragie multiplie par 3 à 4,4 le risque de décès et par 2 à 3,4 celui de récidive d'infarctus. Toutefois, le risque d'hémorragie majeure semble être de mieux en mieux maîtrisé au fil des années, cela malgré l'intensification des traitements (augmentation du nombre de coronarographies et d'angioplasties, et traitements antithrombotiques de plus en plus agressifs).
«Bien que les données de GRACE nous permettent de nous féliciter de l'évolution de la prise en chargedes SCA, le risque hémorragique reste un enjeu important et nous devons toujours être vigilants sur la balance efficacité- sécurité des traitements que nous mettons en oeuvre», a conclu le Pr Fox.
D'après une conférence organisée par sanofi-aventis.
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