LA MAJORITÉ de nos patients de réanimation nécessite la mise en place d'une sédation. La douleur, l'anxiété et l'agitation peuvent avoir des effets psychologiques et des conséquences physiologiques délétères. La douleur altère la fonction respiratoire et circulatoire, augmente le risque de complications pulmonaires, et induit une réaction endocrino-métabolique liée à la réponse au stress.
L'anxiété et l'agitation peuvent être à l'origine de refus de soins et d'agressivité mettant en danger le malade et son entourage. Ceci expose au risque de discontinuité de soins.
De nombreuses procédures réalisées en réanimation sont vécues chez un patient vigil comme douloureuses et/ou anxiogènes. La sédation doit être ponctuelle dans le temps et son intensité adaptée en fonction du geste réalisé.
La ventilation mécanique est l'indication la plus fréquente de la sédation en réanimation. Les buts recherchés sont la facilitation de la ventilation artificielle et l'amélioration de l'hématose.
La sédation doit être titrée en fonction de besoins quantifiables et mesurables.
Les modifications pharmacocinétiques et dynamiques chez les patients de réanimation ne permettent pas de proposer des schémas posologiques précis.
L'évaluation des besoins et/ou des effets recherchés est basée sur des échelles ou scores cliniques. La sédation et l'analgésie doivent être différenciées.
L'échelle de sédation de Ramsay est la plus connue. Ancienne, simple et reproductible, elle est imprécise et ne prend pas en compte l'adaptation à la ventilation du patient. De nouvelles échelles viennent d'être récemment proposées ; l'échelle de Richmond qui quantifie le temps d'ouverture des yeux à une stimulation non douloureuse et l'échelle Atice qui associe l'évaluation de la tolérance du patient à son environnement et son degré de vigilance.
Evaluation et titration.
L'évaluation de la douleur en réanimation est difficile. L'idéal lorsque le patient n'est pas sédaté est l'autoévaluation par l'échelle visuelle analogique. Dans le cas contraire, l'utilisation d'une échelle comportementale de la douleur est nécessaire. L'échelle BPS est validée depuis peu. Elle comporte trois critères : l'expression du visage, le tonus des membres supérieurs et l'adaptation au ventilateur.
La titration en fonction des effets recherchés est actuellement la meilleure méthode pour éviter une sédation insuffisante ou un surdosage. L'objectif étant d'éviter l'écueil d'une sédation insuffisante et ses complications (agitation, anxiété, risque d'autoextubation, état d'hyperadrénergie particulièrement délétère chez le coronarien ; mémorisation et déprivation de sommeil) ou d'une sédation excessive avec ses risques (un retard de réveil avec une augmentation de la durée de ventilation, un accroissement du risque infectieux ; des hypotensions secondaires à une dépression du système sympathique ; une immunosupression ; syndrome de sevrage ), entraînant une augmentation de la durée d'hospitalisation. Il est nécessaire d'adapter la sédation et l'analgésie du patient de façon permanente, de titrer l'analgésie au moment des soins douloureux et d'employer des algorithmes de prescriptions thérapeutiques, des études ayant montré une diminution des durées de ventilation et de séjour lorsque des protocoles de sédation et d'analgésie étaient utilisés.
Quelle que soit la stratégie adoptée, le plus important est d'impliquer tout le personnel soignant afin d'optimiser la prise en charge des patients de réanimation.
D'après une conférence du Pr Jean-François Payen (Grenoble)
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