LA PREVENTION des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dépend du risque initial de l'hypertendu. Plus le risque absolu est grand, plus le bénéfice est grand.
La prévention des AVC ne dépend pas uniquement de la baisse de la pression artérielle mesurée au bras. Il existe une inégalité entre la pression artérielle périphérique mesurée usuellement et la pression artérielle centrale pouvant être évaluée par la pression pulsée.
Dans l'étude Life, comparant le losartan à l'aténolol, avec un même niveau de pression artérielle, la vélocité de l'onde de pouls était différente ainsi que la pression pulsée. Cela explique le bénéfice observé au profit du sartan. La pression pulsée est un marqueur indépendant de risque d'AVC.
Dans cette étude, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ont une efficacité supérieure aux bêtabloquants sur la pression centrale. Le bénéfice escompté va donc au-delà de la baisse de la pression artérielle périphérique.
Au-delà du contrôle de la pression artérielle, d'autres facteurs de risque sont à prendre en compte pour réduire le risque d'AVC. Dans l'étude Ascot, l'adjonction d'atorvastatine permet d'obtenir un bénéfice supérieur à taux de pression artérielle égal. Dans HPS, le bénéfice de la statine est vérifié en termes d'AVC en prévention primaire, mais pas en prévention secondaire.
La coronaropathie est la principale complication de l'hypertension artérielle.
Effet préventif sur les coronaires.
Dans l'étude Allhatt concernant 35 000 patients, il n'existe pas de différence dans les traitements anti-hypertenseurs pour la prévention des coronaropathies.
Si la prévention des accidents vasculaires cérébraux est très sensible dès la diminution de quelques millimètres de mercure, il faut au moins 5 mmHg de différence entre les deux groupes sur la pression artérielle systolique pour avoir un effet préventif sur la coronaropathie. C'est ce que l'on retrouve dans l'étude Europa avec le périndopril, où la baisse de 5 mmHg de la pression artérielle s'accompagne d'une diminution de 20 % des coronaropathies.
La prévention de la coronaropathie fait appel au contrôle tensionnel mais également à l'aspirine 75 mg, comme l'a montré l'étude Hope, le bénéfice étant d'autant plus important que le risque est plus grand au départ chez l'hypertendu. Le bénéfice de l'aspirine est également plus important chez les hypertendus traités ayant une fonction rénale altérée.
Les statines ont, bien sûr, un rôle majeur tant en prévention primaire que secondaire. Les indications sont élargies au-delà et indépendamment du taux de cholestérol en prévention secondaire et chez les diabétiques hypertendus à haut risque. La théorie qui prévaut aujourd'hui pour le cholestérol LDL est celle du « lower is better ».
Le LDL ne résume pas l'ensemble des facteurs de risque lipidiques. Elever le HDL est un des défis majeurs des années à venir, grâce à de nouvelles molécules (acide nicotinique, inhibiteurs de la Cetp, injections d'HDL recombinées, Ppar alpha-gamma...).
Sur 100 hypertendus...
Lorsque l'on considère 100 patients hypertendus ayant un haut risque à dix ans, s'ils n'ont pas de traitement, 12 auront un infarctus ; si leur pression artérielle est traitée, 9 auront un infarctus ; si la PA est traitée et une statine ajoutée, 6 auront un infarctus. Il y a donc une diminution de moitié de risque d'infarctus en proposant un traitement par anti-hypertenseur et statines.
Pour le Pr Girerd, chez les hypertendus, la priorité est de normaliser la pression artérielle, de dépister l'hypertension à haut risque et de traiter les autres facteurs de risque.
1er Congrès de la Nsfa, Biarritz. Communication du Pr X. Girerd.
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