Différentes stratégies sont envisagées

RECHERCHE d'ADN de papillomavirus humain (HPV) oncogène, le test HPV peut être utilisé dans quatre circonstances. En deuxième intention, il peut être employé dans le triage des frottis ambigus ou ASC-US, dans le suivi des femmes traitées pour CIN ou celles ayant une CIN1 non traitée, et enfin dans les situations discordantes. En première intention, il peut également être utilisé dans le cadre du dépistage primaire du cancer du col. Il est en effet admis que la sensibilité de ce test pour la détection des dysplasies intra-épithéliales (CIN) de haut grade est très élevée. Néanmoins, sa spécificité restait un facteur à évaluer par des essais cliniques prospectifs évaluant le risque de faux positifs.
Le test HPV fait l'objet de nombreuses évaluations C'est pourquoi P. Naucler et coll. ont entrepris de comparer l'association recherche d'ADN et cytologie (groupe intervention) à la cytologie seule (groupe témoin), chez 12 527 femmes âgées de 32 à 38 ans (1). Chez les femmes dont le test HPV était positif, un second test a été pratiqué un an plus tard au moins, une colposcopie étant proposée en cas d'infection persistante à HPV. Le suivi des femmes de l'étude a été assuré pendant 4,1 ans en moyenne.
Dans le groupe intervention, par comparaison avec le groupe témoin, le taux de détection des dysplasies intra-épithéliales de grade au moins égal à 2 a été plus élevé de 51 % (intervalle de confiance à 95 % : 13 à 102 %) lors de l'inclusion. Lors du contrôle réalisé après le premier mois, le taux de dysplasies intra-épithéliales de grade au moins égal à 2 a diminué de 42 % (intervalle de confiance à 95 % : 4 à 76 %). Parallèlement, une diminution de 47 % des dysplasies intra-épithéliales de grade 3 + a été constatée (intervalle de confiance à 95 % : 2 à 71 %). En revanche, les femmes ayant une infection persistante à HPV sont restées à risque élevé de dysplasie intra-épithéliale de grade au moins égal à 2 à l'issue de la colposcopie.

L'expérience acquise à l'étranger.
Par ailleurs, l'étude CCCaST (Canadian Cervical Cancer Screening Trial) avait pour objectif de comparer l'efficacité de l'examen cytologique conventionnel (Pap test) et du test HPV réalisés isolément dans le cadre du dépistage primaire des dysplasies intra-épithéliales de haut grade (2). Les données préliminaires de cette étude avaient confirmé la haute sensibilité du test HPV (94,6 %, contre 55,4 % pour l'examen cytologique) mais laissaient entrevoir une spécificité inférieure de 3 % par comparaison avec le Pap test. Dans ce travail, 10 154 femmes âgées de 30 à 69 ans ont été aléatoirement assignées soit au Pap test, soit au test HPV. L'étude a été réalisée afin de permettre la prise en considération de facteurs divers susceptibles d'exercer une influence sur la sensibilité et la spécificité des examens qui étaient comparés. Au terme de l'étude CCCaST, les résultats du Pap test sont apparus variables en fonction du laboratoire effectuant le test, de l'âge de la patiente, de son statut marital, de la contraception hormonale éventuelle et de l'existence d'un nouveau partenaire sexuel dans l'année. Les mêmes variables, auxquelles il convient d'ajouter le tabagisme, sont apparues comme exerçant une influence sur les résultats du test HPV. Les variables les plus importantes, tant statistiquement que cliniquement, étaient l'âge et l'existence d'un nouveau partenaire sexuel dans l'année. Ainsi, au terme de ce travail, les femmes de plus de 40 ans n'ayant pas de nouveau partenaire sexuel dans les 12 mois, pourraient être les meilleures candidates au dépistage primaire par le test HPV. Chez ces femmes, toujours selon ce travail, la sensibilité de ce test serait meilleure de 33 % que celle du Pap test (93,3 % contre 59,8 %) tout en ayant une excellente spécificité (près de 97 %).
Aux Etats-Unis, Kaiser Permanente, une organisation de gestion intégrée des soins (Health Maintenance Organization) d'Oakland (Californie), a une expérience en matière de test HPV qui porte sur 3 millions de femmes. Cette HMO propose, au choix, un examen cytologique annuel ou l'association Pap test et HPV test tous les 3 ans. Plus de 9 femmes sur 10 ont préféré l'examen trisannuel. Aux Etats-Unis, les obstacles à son adoption généralisée sont encore nombreux, notamment financiers et psychologiques...
En Finlande, l'évaluation du test HPV a été inclus dans la politique nationale de dépistage en 2003 (3). Sur près de 40 000 femmes, le test HPV a permis de détecter davantage de dysplasies intra-épithéliales de haut grade que le test Pap, avec un rapport des cotes de 1,5. L'intérêt du test HPV est apparu d'autant meilleur que les lésions dépistées ont été moins sévères, avec un rapport des cotes variant de 1,9 pour les lésions CIN1 à 1,0 pour les cancers invasifs. Ainsi, le test HPV est apparu moins spécifique mais plus sensible que la cytologie en cas de dysplasies intra-épithéliales, mais sa sensibilité était comparable à celle du test Pap en cas de lésions invasives. Un suivi plus prolongé est évidemment nécessaire pour préciser les effets de ce programme de dépistage en termes de mortalité.
L'expérience italienne, forte de 95 000 femmes de 20 à 60 ans, a permis de comparer le frottis en phase liquide au test HPV et au frottis conventionnel (4). Pour les auteurs, le test HPV devrait être utilisé seul pour le dépistage primaire. Chez les femmes de moins de 35 ans, la cytologie devrait toutefois être préférée afin d'éviter la mise en œuvre non justifiée d'un traitement.
L'intérêt clinique du test HPV associé à la cytologie, par comparaison avec la cytologie seule, a fait l'objet d'une évaluation dans le cadre de l'étude POBASCAM (POpulation-BAsed SCreening study Amsterdam) (5). Le nombre de dysplasies intra-épithéliales de haut grade détectées lors de l'examen initial par l'association cytologie-test HPV a été plus élevé que celui qui a été détecté par cytologie seule (p = 0,006). Le nombre de femmes adressées pour colposcopie a été comparable dans les deux groupes. Ces dysplasies ont été moins nombreuses à l'issue d'un suivi d'une durée de 5 ans, selon des données préliminaires, bien que le nombre total de dysplasies, détectées initialement et au cours du suivi, soit semblable dans les deux groupes de suivi. Cela semble indiquer que le test HPV permet de détecter ces dysplasies plus précocement que la cytologie.
En tout état de cause, de nouveaux tests sont à l'étude (6). Les HPV oncogènes codent 2 oncoprotéines E6 et E7 qui peuvent en effet être détectées, tout comme des produits des altérations des gènes répresseurs des tumeurs comme le gène p16INK4a. Toutes ces démarches, comme par exemple le dépistage par test HPV associé au frottis, peuvent prendre leur signification en synergie avec la politique vaccinale.

Références
1. Naucler P et coll. Randomized controlled trial of human papillomavirus testing in primary cervical cancer screening.
2. Mayrand MH et coll., for the CCCAST study group. Modelling the sensitivity and specificity of Pap and HPV DNA testing in screening for cervical cancer precursors : results from the CCCAST study.
3. Hakama M et coll. HPV Trial In Finland.
4. Ronco G et coll. HPV screening - Italian trial.
5. Bulkmans NWJ et coll. High-risk human papillomavirus testing detects clinically relevant high-grade cervical intraepithelial neoplasia earlier than cytology in cervical screening permitting extension of the screening interval : Five-year follow-up results of the randomised controlled POBASCAM trial.