L’hyperactivité vésicale est un syndrome urinaire défini par l’International continence society (ICS) par des urgenturies, ou envies impérieuses, habituellement associées à une pollakiurie et une nycturie, pouvant ou non provoquer une incontinence.
Il s’agit d’un syndrome très fréquent, qui touche plus les femmes que les hommes et dont la prévalence augmente avec l’âge. Les symptômes peuvent être très gênants et conduire certains patients à cesser les sorties et à rester confinés à leur domicile.
Quatre principales causes sont reconnues.
La plus fréquente est la forme idiopathique, qui doit rester un diagnostic d’élimination.
Il peut s’agir d’un obstacle à la vidange vésicale, principalement chez l’homme et alors en rapport avec une pathologie prostatique. L’hyperactivité vésicale est la conséquence d’une vessie de lutte.
Une atteinte de la vessie peut être en cause : tumeur, infection, calcul ou encore vessie radique.
Enfin, dernier groupe étiologique : les lésions neurologiques avec atteinte de la commande nerveuse, telle que rencontrée dans la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, un traumatisme de la moelle ou un accident vasculaire cérébral.
L’examen clinique doit être complet et minutieux : interrogatoire, examen physique général et pelvien avec recherche d’un prolapsus vésical et/ou d’une augmentation de volume de la prostate.
Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est systématique afin d’éliminer une infection ou une hématurie.
La tenue d’un catalogue mictionnel sur une période de 2 ou 3 jours permet d’objectiver le symptôme et de vérifier qu’il n’y a pas un excès de boissons. Il sera ensuite utile pour l’évaluation de l’efficacité thérapeutique.
Chez l’homme, ce bilan est complété assez rapidement par une échographie et une débitmétrie, car les troubles peuvent être liés à une prostate très obstructive ou un cancer de vessie (fumeur).
« Si les femmes peuvent être prises en charge dans la majorité des cas par le médecin traitant, les hommes souffrant d’hyperactivité vésicale doivent être généralement adressés à un urologue pour une débitmétrie », note le Pr Aurélien Descazeaud.
Mesures hygiénodiététiques en première intention
Le traitement de première intention de l’hyperactivité vésicale idiopathique se fonde sur des mesures hygiénodiététiques : régulation des boissons, éviction des excitants comme le thé ou le café. Les femmes peuvent souvent se rééduquer elle-même à différer les mictions. En cas d’échec, un anticholinergique est alors proposé. Les anticholinergiques sont assez efficaces chez les femmes mais leur utilisation sur le long terme se heurte au problème de leurs effets secondaires -constipation et sécheresse buccale, motif fréquent d’interruption du traitement-, et de l’échappement thérapeutique. Les molécules les plus récentes semblent mieux tolérées.
Chez l’homme, si l’hyperactivité vésicale est secondaire à une hypertrophie prostatique le traitement fait appel à un alphabloquant, puis éventuellement à un anticholinergique en cas d’échec et ensuite à une résection de prostate.
En cas d’échec, toujours dans l’hyperactivité vésicale idiopathique, deux grandes possibilités thérapeutiques s’offrent désormais.
La neuromodulation, la sacrée étant la mieux validée, sinon tibiale postérieure. Après une phase de test pour confirmer l’efficacité de l’approche, un boîtier de neuromodulation est mis en place en sous-cutané pour une durée de 2 à 5 ans. La neuromodulation améliore les symptômes et peut aussi avoir un impact bénéfique sur des éventuels troubles de la défécation associés (constipation terminale).
La toxine botulinique A (Botox), utilisée à la dose de 200 UI chez le patient neurologique a aujourd’hui une Autorisation de mise sur le marché (AMM) à des posologies de 50 à 100 UI dans l’hyperactivité vésicale idiopathique. Les injections, réalisées en général sous anesthésie locale chez la femme, sous anesthésie générale chez l’homme, doivent être répétées car l’effet disparaît en 6 à 12 mois. Elles peuvent parfois entraîner une dysurie avec défaut de vidange de la vessie.
Le choix thérapeutique doit donc être discuté avec le patient.
D’après un entretien avec le Pr Aurélien Descazeaud, CHU, Limoges.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature