Le diabète de type 2, maladie en pleine expansion dans tous les pays, est la première cause d'insuffisance rénale terminale : en France et en Europe du Sud, 15 % des dialysés sont diabétiques, et ce taux atteint 35 % aux Etats-Unis et dans les pays scandinaves.
Or, non seulement la fréquence des complications dégénératives augmente considérablement avec l'ancienneté de la maladie, mais l'hypertension artérielle, présente chez 60 % des diabétiques de type 2, exacerbe encore toutes les complications liées à la micro- et/ou à la macroangiopathie diabétique.
La présence conjointe d'une néphropathie diabétique et d'une hypertension artérielle est un facteur d'accélération de la dégradation de la fonction rénale, conduisant à une insuffisance rénale terminale en six à sept ans.
Outre le contrôle de l'équilibre glycémique, le meilleur moyen de ralentir l'évolution de la néphropathie chez les diabétiques de type 2 est d'atteindre rapidement les objectifs tensionnels définis par les conventions internationales : PA < 130/85 et < 125/75 en cas d'insuffisance rénale et de protéinurie, en ayant recours si nécessaire à une plurithérapie antihypertensive, explique le Pr Olivier Kourylsky (centre hospitalier francilien, Evry).
On sait que l'inhibition du système rénine-angiotensine ralentit la progression de l'insuffisance rénale chez les diabétiques de type 1, mais jusqu'à présent, aucune donnée similaire n'était disponible chez les patients ayant un diabète de type 2, à savoir 90 à 95 % des diabétiques, souligne le Pr Thierry Hannedouche (Strasbourg).
Evaluer les effets rénoprotecteurs
L'étude RENAAL, qui vient d'être publiée dans le « New England Journal of Medicine », a été conçue pour évaluer les effets rénoprotecteurs d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, le losartan, chez des diabétiques de type 2 ayant une néphropathie.
Cette étude internationale (29 pays), multicentrique (250 centres), randomisée, menée en double aveugle contre placebo a inclu 1 513 patients, des hommes et des femmes, âgés de 31 à 70 ans, d'origines diverses (Amérique du Nord, Europe, Asie, Amérique latine, Nouvelle-Zélande) et pour la plupart hypertendus.
Après randomisation, ces patients ont reçu soit le losartan (50 à 100 mg une fois par jour), soit un placebo pendant une durée moyenne de 3,4 ans, tout en poursuivant leur traitement anti-diabétique et, pour les patients hypertendus, un traitement anti-hypertenseur approprié, par inhibiteur calcique, diurétique, alpha-bloquant, bêta-bloquant, ou hypertenseur central, seul ou en association.
Insuffisance rénale terminale : réduction de 28 %
Le premier critère d'efficacité défini par l'étude RENAAL était une évaluation combinée de l'aggravation de l'atteinte rénale sur le délai de survenue d'un doublement de la créatininémie (traduisant une perte de plus de 50 % de la fonction rénale), ou la survenue d'une insuffisance rénale terminale (définie par le besoin d'une dialyse périodique ou d'une transplantation rénale pour la survie), ou encore d'un décès.
Les critères secondaires d'efficacité étaient la survenue d'un événement cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, revascularisation coronaire, hospitalisation pour angor instable, hospitalisation pour insuffisance cardiaque) et la progression de l'atteinte rénale évaluée sur les variations de la protéinurie.
Au terme de l'étude, l'analyse des résultats montre que :
- le losartan (100 mg une fois par jour), associé à un traitement anti-hypertenseur, réduit de façon significative (16 %) le risque d'aggravation de la néphropathie, par rapport aux patients qui reçoivent un placebo et un traitement anti-hypertenseur. Cet effet rénoprotecteur du losartan allant au delà de son efficacité sur les chiffes tensionnels ;
- le losartan diminue de 28 % (p = 0,002) le risque d'évolution vers une insuffisance rénale terminale, imposant le recours à une dialyse ou à une transplantation, il réduit le risque de doublement de la créatininémie de 25 % (p = 0,006) et de 20 % (p = 0,010) le risque de décès par insuffisance rénale.
En ce qui concerne les critères secondaires, aucune différence entre les deux groupes de patients n'a été constatée, sauf pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Elles sont significativement moins fréquentes dans le groupe losartan (11,0 %) que dans le groupe placebo (16,7 %), soit une réduction du risque de 28 %, et pour la protéinurie, marqueur de l'atteinte rénale, la réduction atteint 35 % dans le groupe losartan.
Au cours de cette étude, le losartan a fait preuve d'une bonne tolérance, les sorties d'études (17 % dans le groupe losartan contre 22 % dans le groupe placebo) étaient essentiellement dues à la survenue d'une insuffisance cardiaque, d'un infarctus du myocarde, d'un accident vasculaire cérébral ou d'une aggravation de l'insuffisance rénale.
Conférence de presse organisée par les Laboratoires Merck Sharp & Dohme-Chibret
* En France, COZAAR n'a pas l'AMM dans cette indication
Implications de l'étude RENAAL en France
Le traitement de 16 diabétiques de type 2 avec une protéinurie par Cozaar pendant trois ans et demi permet d'éviter un passage en insuffisance rénale terminale.
Compte tenu des données épidémiologiques, l'extrapolation des données de l'étude RENAAL à la France montre qu'un traitement par Cozaar, pendant trois ans et demi, de patients comparables permettrait d'éviter l'évolution de 500 patients vers l'insuffisance rénale terminale.
La seule réduction du nombre de jours d'insuffisance rénale terminale permettrait d'économiser 23 000 F en coût direct par patient traité pendant trois ans et demi.
Communication du Dr Thierry Souchet (directeur des affaires médico-économiques, Laboratoires Merck Sharp & Dohme-Chibret).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature