L A prévalence du diabète de type 2 est en constante augmentation, et on peut parler à juste titre d'épidémie mondiale. On estime que d'ici à quinze ans le nombre de diabétiques de type 2 aura doublé en France. La mortalité cardio-vasculaire est la première cause de mortalité chez le diabétique, faisant de cette pathologie un problème majeur de santé publique.
Objectifs thérapeutiques
Les facteurs de risque cardio-vasculaire du diabétique de type 2 associent les antécédents familiaux coronariens, le tabagisme, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'index de masse corporelle, le périmètre abdominal révélateur de la graisse intra-abdominale, la présence d'une neuropathie autonome, certains paramètres lipidiques, tels que l'hypertriglycéridémie, la baisse du HDL cholestérol, la baisse du rapport LDL/apoB, l'élévation de la Lp(a). Une microalbuminurie pathologique, qui permet en cas de diabète de type 1 de dépister précocement une atteinte rénale, est associée à un doublement du risque cardio-vasculaire en cas de diabète de type 2.
L'étude UKPDS a d'ailleurs permis de déterminer les objectifs thérapeutiques à atteindre en cas de diabète de type 2 :
- un taux d'hémoglobine glyquée (HBA1c) inférieur à 6,5 %. En effet, diminuer l'HBA1c de 7,9 à 7 % permet déjà de réduire la fréquence de l'atteinte microvasculaire de 25 %, l'incidence de l'infarctus du myocarde de 16 %, l'incidence de la rétinopathie de 26 % et la présence d'une microalbuminurie de 33 % ;
- un objectif tensionnel à 142/82 mmHg. La réduction de la tension artérielle de 160/90 à 142/82 diminue de 24 % l'incidence des événements liés à la maladie diabétique, de 32 %, la mortalité, de 44 %, la survenue d'accidents vasculaires cérébraux, de 37 %, l'incidence des manifestations microvasculaires, de 56 %, la survenue d'une insuffisance cardiaque.
L'hypertension artérielle reste donc au premier plan de la prise en charge du diabétique de type 2 : elle est d'ailleurs deux fois plus fréquente dans cette population que chez le sujet normal et majore le risque cardio-vasculaire absolu.
Cette HTA est volodépendante et donc sensible au sel. On associera à la restriction sodée des traitements médicamenteux : les diurétiques thiazidiques qui, à faible dose, ont peu d'influence sur le profil métabolique, et les diurétiques de l'anse restent des thérapeutiques de choix. L'utilisation d'inhibiteurs d'enzyme de conversion (IEC) est intéressante dans ce contexte en termes de prévention de l'insuffisance rénale, de l'insuffisance cardiaque, mais aussi dans les suites d'un infarctus du myocarde.
Un traitement au lon cours
Les bêtabloquants cardiosélectifs ne doivent pas être négligés, car ils diminuent nettement la morbi-mortalité cardio-vasculaire, particulièrement chez le patient angineux et dans les suites d'un infarctus du myocarde. Les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine de demi-vie longue ont démontré un bénéfice net (études HOT et SYST-EUR), en particulier chez le sujet âgé. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont actuellement en cours d'évaluation dans cette indication et restent une alternative aux IEC. En revanche, il n'y a pas de place pour les alphabloquants dans cette indication.
En pratique, il convient donc de proposer un traitement au long cours combinant si nécessaire plusieurs classes thérapeutiques. L'utilisation d'associations fixes d'antihypertenseurs améliore, en outre, l'observance thérapeutique.
Insulinothérapie en postinfacrtus
Dès lors qu'un événement cardio-vasculaire, en particulier un infarctus du myocarde, est survenu chez un sujet diabétique de type 2, l'importance d'une prise en charge adéquate apparaît plus évidente pour un certain nombre de patients. Il convient alors de développer une démarche de prévention secondaire. L'utilisation des antiagrégants plaquettaires est légitime chez ces patients sans effet délétère sur la rétinopathie. Les bêtabloquants ont montré leur supériorité en termes de mortalité. En outre, les IEC, dans l'étude HOPE, réduisent de 25 % la survenue d'événements vasculaires sur quatre ans. Les statines ont leur place en prévention secondaire. Comme nous l'avons déjà souligné, le contrôle glycémique diminue l'incidence de l'infarctus du myocarde (UKPDS). Une insulinothérapie à la phase aiguë et en postinfarctus réduit la mortalité de près de 30 % à 1 an et à 3,4 ans.
Enfin, la prise en charge des troubles lipidiques au cours du diabète de type 2 est indispensable afin de réduire le risque cardio-vasculaire. Les dyslipidémies habituellement rencontrées sont des hypertriglycéridémies de type IV ou V, voire mixte, de type IIb. Un dépistage doit être réalisé chaque année associant cholestérol total, HDL cholestérol, LDL cholestérol, triglycérides. En cas de diabète sans autre facteur de risque cardio-vasculaire, l'objectif d'un LDL cholestérol < 1,6 g/l et de triglycérides ≤ à 2 g/l doit être atteint. En cas de diabète avec au moins un facteur de risque ou une atteinte artérielle périphérique, le LDL cholestérol doit être inférieur à 1,3 g/l et la valeur des triglycérides inférieure ou égale à 1,5 g/l. Les fibrates ont leur place dans la prise en charge des hypertriglycéridémies isolées ou des hyperlipidémies avec HDL cholestérol bas. En cas d'hypercholestérolémie isolée ou d'hyperlipidémie mixte avec LDL cholestérol élevé, le choix se portera vers les statines.
(1) The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS).
D'après les communications du Pr Pierre Fontaine, avec la collaboration des Drs Claire Mounier-Vehier, Vincent Degros, Gaetan Prevot et Hong-Duyen N'Guyen dans le cadre d'un symposium organisé par les Laboratoires Servier.
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