LES EXPERTS, sous la houlette de la HAS, planchent depuis deux ans sur des recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2, un travail manifestement délicat dans la mesure où un certain nombre de molécules ont été retirées du marché et alors que naît un nouveau paradigme fondé sur un constat : la médecine basée sur les preuves (EBM) n’est ici pas la panacée. « Une médiane est peu applicable à un individu, par définition unique », résume le Pr Michel Marre, président de la Société Francophone du Diabète. À l’évidence, l’EBM ne dispose pas de données suffisantes pour répondre aux questions soulevées par la grande variété des situations cliniques rencontrées par les praticiens.
Les limites des recommandations.
Une observation confortée par l’enquête que proposait, via « le Quotidien », le Pr Jacques Bringer : la majorité des médecins de ville jugent les recommandations pour le diabète de type 2 insuffisantes et/ou mal adaptées à la réalité clinique.
Dans le cadre de la 1re Semaine nationale de prévention du diabète et à l’occasion de cette première édition de la Journée de prévention du risque cardiométabolique, que présidaient les Prs Arnaud Basdevant et Claude Jaffiol, l’Association pour la Prévention du Risque Cardiométabolique (APRC) rassemblait autour de cette nouvelle prise en charge personnalisée des maladies chroniques, et singulièrement du diabète et des maladies cardiovasculaires, des spécialistes du diabète, mais encore du surpoids ou des maladies cardiovasculaires. « Il n’est pas question d’empiler les recommandations, qui pourraient concerner le diabète d’une part et les maladies associées d’autre part, au risque d’élever le risque iatrogène », prévient le Pr Bringer, chef de service des maladies endocriniennes à l’hôpital Lapeyronie (Montpellier).
Le diabète est une maladie hétérogène, de gravité hétérogène, associée à de multiples facteurs de risque vasculaire ; il peut être considéré comme un modèle de maladie chronique et devrait bénéficier en priorité, du fait de sa prévalence, de cette nouvelle prise en charge, personnalisée, que seule la dérogation aux recommandations « ancienne manière » permet. Les récentes recommandations de l’ADA et de l’EASD tiennent compte de cette humanisation obligée de la prise en charge du diabète. La SFD en a fait la traduction littérale sur son site (www.sfdiabete.org).
Une prise en charge coordonnée et convergente.
La stratégie de soins « est fonction de l’âge du patient, de l’ancienneté de son diabète, de ses comorbidités, du risque hypoglycémique qu’il peut accepter, de ses dénis, de ses besoins, de ses préférences, etc., bref elle est centrée sur le patient », indique le Pr Marre. Au-delà des changements des habitudes alimentaires et d’activité physique, la metformine, une vieille molécule, efficace, bon marché, à risque faible d’hypoglycémies ou de prise de poids, est (en dehors de ses contre-indications) le traitement de première ligne. On sait encore que le passage à l’insuline est inéluctable, dans un certain temps. Entre ces deux options, ce sont les caractéristiques du patient qui font l’ordonnance. L’objectif principal étant la réduction du risque cardiovasculaire global… Il s’agit de hiérarchiser les traitements en fonction de l’âge et de la sévérité des comorbidités, sans approche concurrente ou cloisonnée.
« C’est à ces conditions de traitement personnalisé et intensif, que la morbimortalité peut diminuer. À l’inverse, un traitement de la glycémie, sans nuance, augmente la morbimortalité », rappelle le Pr Bringer. Le pire, en matière de mortalité, étant l’intensification des traitements sans résultat sur la glycémie. Ainsi, pour un diabétique de type 2 « jeune », les cibles glycémiques sont à 1,30 (à jeun) et 1,80 g/l, pour une HbA1c à moins de 7 % ; elles sont plus exigeantes, de 6 à 6,5 % d’HbA1c pour un diabétique de découverte récente, ou plus souples (7,5 à 8 %) pour les diabétiques « compliqués ».
* Avec la participation de la Fédération française de cardiologie, de la Société francophone du diabète, du Collège des enseignants en nutrition, de l’institut de cardiométabolisme et nutrition, de la Fédération des Associations de médecine de la nutrition, de la Société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des Maladies Métaboliques et du Comité d’Education Sanitaire et Sociale de la pharmacie française (CESPHARM), de l’Association française des diabétiques, de l’Association alliance du cœur et de l’association Obésité et handicap.
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