Le diabète est un facteur majeur - et modifiable - de risque d'AVC thromboembolique, souligne le Pr P. Amarenco (hôpital Bichat, Paris), avec un risque mortel (hommes et femmes) plus important que chez le non-diabétique.
Les facteurs prédictifs d'AVC sont : l'âge moyen (45-64 ans), une glycémie supérieure à 4 mmol/l, l'Hb glycosylée à 10 %, de même que l'hypertriglycéridémie et la fibrillation auriculaire.
Le risque d'AVC, à la différence de celui d'infarctus du myocarde, n'est pas influencé par le contrôle glycémique. Le traitement chirurgical d'une sténose carotidienne supérieure à 70 % apporte un bénéfice. Chez le diabétique, pour une sténose entre 50 et 70 % (de 70 à 85 % méthode européenne), il n'y a pas d'effet positif (complications postchirurgicales). Un traitement antihypertenseur efficace, quel qu'il soit, a un effet positif chez le diabétique même non hypertendu, notamment en prévention primaire.
La première semaine est critique
Contrairement à une opinion répandue, les AVC du diabétique ne sont pas plus souvent de type lacunaire (morphologies diverses). Les patients ont les mêmes scores neurologiques à l'admission que les non-diabétiques. En revanche, ces accidents sont plus souvent mortels. La première semaine est critique (infections, hyperglycémie), la récupération longue. Cependant, les patients - non décédés... - ont à la sortie des scores neurologiques comparables aux autres...
A l'admission, le score neurologique est corrélé à l'importance de l'hyperglycémie. Le risque de mortalité à un mois et un an est accru si celle-ci se situe au-delà de 1,3 mg/l. Des essais en cours évaluent l'intérêt d'une réduction de la glycémie. Des experts (European Force Initiative) ont déjà émis des recommandations. Pour les AVC admis avec une glycémie supérieure à 2 g/l (10 mmol/l), ils préconisent une insulinothérapie ; si la glycémie d'un patient n'est pas connue, mieux vaut éviter les perfusions de solutés glucosés.
Paris. XIVes Journées Lilly de diabétologie présidées par le Pr André Grimaldi (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris).
Le diabète de type 2 « intéresse » presque toutes les spécialités. Pourtant, le diabétologue orchestre la prise en charge globale du patient et souvent une éventuelle insulinothérapie. Une enquête helvétique menée auprès de 5 000 généralistes et internistes montre que ceux-ci suivent chaque mois de 10 à 15 diabétiques de type 2, dont 2 ou 3 sont sous insuline. Dans la moitié des cas, la décision d'insulinothérapie est prise par un non-diabétologue.
Les obstacles à une mise sous insuline viennent du patient (maladie devenue très grave et contraintes), mais aussi du médecin, maîtrisant imparfaitement les critères, perplexe quant au choix du type d'insuline, ne disposant pas d'un temps suffisant à l'éducation du patient. « Le médecin contribuerait-il à la mauvaise image de l'insuline auprès des diabétiques de type 2 ?, demande le rapporteur de l'enquête, J. Ruiz (Lausanne).
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