REFERENCE
----:Coronaires
La principale complication cardio-vasculaire du diabète est l'atteinte des artères coronaires. En cas de symptomatologie clinique, les explorations à pratiquer sont les mêmes que chez le non-diabétique. En l'absence d'une telle symptomatologie, l'attitude à définir est celle du dépistage de l'ischémie myocardique silencieuse (IMS).L'ischémie myocardique silencieuse est environ deux fois plus fréquente chez les diabétiques que dans la population générale, comme le souligne l'Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques (Alfediam). Une telle situation rend compte de la fréquence des infarctus myocardiques indolores et de la mort subite dans cette population. Par ailleurs, chez les diabétiques, la mortalité après infarctus du myocarde est environ deux fois plus élevée que chez les non-diabétiques.
----:L'ANAES
Dans ces conditions, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) indique que tout diabétique de type 2 « doit avoir une fois par an un examen cardio-vasculaire comprenant un interrogatoire soigneux à la recherche de signes cliniques évocateurs d'atteinte coronarienne et un ECG de repos ». Le cas où le patient est asymptomatique et où l'ECG de repos est normal représente l'éventualité la plus fréquente. Dans cette situation, toujours selon l'ANAES, la pratique d'examens complémentaires destinés à assurer le diagnostic d'une IMS doit être modulée sur une base individualisée.
----:Lésions sévères
Il a été démontré que des lésions coronaires sévères peuvent être observées chez des diabétiques de type 2 malgré un examen clinique et électrocardiographique normal au repos, quels que soient l'âge du patient et la durée apparente de la maladie. Pour l'Alfediam, ces données ne doivent pas faire proposer des investigations complémentaires à tous les diabétiques en raison du coût prohibitif d'une telle stratégie, de son rendement faible et de sa réalisation pratique impossible.
En revanche, le bilan classique annuel est totalement insuffisant chez les diabétiques asymptomatiques à haut risque de maladie coronaire. Sont considérés comme à haut risque les diabétiques ayant une artériopathie périphérique, une microalbuminurie ou une protéinurie, ceux qui ont un ou plusieurs facteurs de risque (HTA, dyslipidémie, tabagisme sévère et ancien), ceux qui ont un ou plusieurs proches parents prématurément décédés de cause cardio-asculaire, et les diabétiques de plus de 65 ans, particulièrement les femmes.
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Epreuve d'effort
Chez tous ces patients, il faut réaliser une exploration non invasive de détection de la maladie coronaire. L'enregistrement de longue durée de l'électrocardiogramme selon la technique de Holter n'est pas indiquée pour le diagnostic de l'ischémie silencieuse en raison de sa faible sensibilité (environ 30 %). L'épreuve d'effort, en revanche, doit être proposée en première intention et est facilement réalisable. Cet examen possède une sensibilité et une spécificité de l'ordre de 70 % dans ce contexte, et surtout possède une excellente valeur prédictive négative (de l'ordre de 85 %).
----:Scintigraphie
Quand cet examen est douteux ou non interprétable (patient sous traitement anti-ischémique, épreuve largement sous-maximale), une scintigraphie myocardique doit être proposée. Elle est couplée à un test de provocation de l'ischémie, soit par l'effort, soit par perfusion intraveineuse de dipyridamole. La scintigraphie peut être envisagée en première intention, couplée à l'effort, lorsque l'épreuve d'effort seule risque d'être ininterprétable en raison d'anomalies électrocardiographiques basales importantes. Elle est réalisée en première intention, couplée à une perfusion de dipyridamole lorsque l'effort maximal est impossible ou en cas de trouble de conduction intraventriculaire.
La scintigraphie myocardique au thallium permet de porter le diagnostic d'insuffisance coronaire, de préciser les territoires atteints et de déterminer la sévérité de l'ischémie.
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