CONGRES NATIONAL DE LA SOCIETE FRANCAISE DE PEDIATRIE

Diabète chez l'enfant : il n'est pas toujours facile de distinguer le type 1 du type 2

Publié le 17/06/2001

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PARIS - DU 16 AU 19 MAI 2001

« Jusqu'à ces dernières années, a expliqué le Dr M. Polak (hôpital Robert-Debré, Paris), la plupart des cas de diabète chez l'enfant étaient considérés comme des diabètes de type 1. Or, la fréquence du diabète de type 2 augmente ; et il semble que cette augmentation soit liée à l'accroissement de l'incidence de l'obésité. D'où l'importance de bien poser le diagnostic, car sa prise en charge diffère de celle du diabète de type 1. La plupart des enfants atteint d'un diabète de type 2 sont obèses, mais 25 % des enfants qui ont un diabète de type 1 le sont également ! Une acidocétose inaugurale peut se voir chez un tiers des diabétiques de type 2 et 50 % de type 1 ; mais la perte de poids initiale pour le type 2 peut être un facteur de confusion avec le type 1. L'âge moyen de découverte est de 12-14 ans.

Pour compléter le diagnostic, on recherchera un syndrome de résistance clinique à l'insuline (acanthosis nigricans, ovaires polykystiques) et biologique (insulinémie ou peptide C normaux ou augmentés), qui permet d'éliminer un diabète MODY. Entre 75 % et 100 % des diabétiques de type 2 ont des antécédents familiaux (ascendants de 1re ou 2e génération), contrairement aux diabétiques de type 1 (de 5 à 10 %). L'ethnie (Afro-Américains, Indiens natifs, Hispaniques, originaires des Caraïbes) et la prépondérance féminine orientent le diagnostic vers le type 2. Enfin, des arguments immunologiques (typage HLA, anticorps anti-îlots de Langerhans négatifs) écartent le diagnostic de type 1.

Des complications souvent aiguës

« Chez l'enfant, les complications du diabète de type 1 sont majoritairement aiguës : hypoglycémies sévères difficiles à éviter ou acidocétose, parfois mortelle », a précisé le Dr R. Coutant (CHU, Angers). En France, 4 décès par an sur environ 6 000 enfants diabétiques de moins de 15 ans sont directement imputés au diabète. Alors que 10 % d'entre eux étaient considérés en bonne santé : on parle de dead-in-bed syndrome ; une acidocétose était impliquée dans 80 % des cas. La fréquence des hypoglycémies avec coma et des convulsions est inversement proportionnelle à l'âge et à l'HbA1c. Les récidives sont difficiles à éviter chez les enfants bien équilibrés. Cependant, elles n'entraînent pas en général de séquelles cognitives ni d'altération des performances scolaires. Quant aux complications chroniques, elles sont rares avant l'âge de 15 ans et apparaissent plutôt chez le jeune adulte : rétinopathie et néphropathie diabétique. Actuellement, on estime à 15 % le pourcentage d'enfants diabétiques qui risquent de développer une rétinopathie préproliférante ou proliférante, et à 15 % à une néphropathie à l'âge de 30 ans. « Ces chiffres doivent rester présents à l'esprit du pédiatre, a souligné le Dr R. Coutant, et l'inciter à obtenir pour chacun le meilleur équilibre métabolique possible. »

D'après les communications de M. Polak (hôpital Robert-Debré, Paris) et R. Coutant (CHU Angers).

Arguments en faveur d'un diabète de type 2

Arguments positifs :
- Antécédents familiaux de diabète de type 2 chez les ascendants (1re et 2e génération).
- Ethnies à haut risque : Afro-Américains, Indiens natifs, Hispaniques, originaires des Caraïbes
- Obésité
- Sexe féminin
- Période pubertaire
- Présence d'évidence clinique d'insulinorésistance : acanthosis nigricans, ovaires polykystiques
- Présence d'évidence biologique d'insulinorésistance : insulinémie ou peptide C détectable, à un taux normal ou élevé
- Evolution : absence de nécessité d'insulinothérapie pour la survie.

Arguments négatifs :
- Absence d'haplotypes HLA associés au diabète de type 2, en particulier pour les haplotypes DQ : génotype DQB1 associé au diabète de type 1 ;
- Absence de stigmates d'auto-immunité, absence d'autoanticorps circulants (pas d'anticorps anti-cytoplasme d'ilôts de Langerhans, ni d'anticorps anti-GAD ou anti-IA2).