LA MEDECINE EN 2003

Deux voies de recherche prometteuses dans la SEP

Publié le 18/12/2003

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NEUROPSYCHIATRIE

La sclérose en plaques (SEP) s'affirme de plus en plus comme une maladie multifactorielle, mais aucun nouveau facteur favorisant ou déclenchant n'a été identifié récemment, explique au « Quotidien » le Pr Jean Pelletier (CHU de la Timone, Marseille). En revanche, des progrès ont été réalisés ces dernières années dans l'approche diagnostique et thérapeutique de la maladie. On dispose aujourd'hui d'arguments IRM indiquant que, contrairement à ce qui a été décrit, la SEP est une maladie diffuse d'emblée et elle a une évolution dynamique. Des lésions cérébrales sont, en effet, révélées par IRM dès le stade de la première poussée. Les informations fournies par cet examen ont d'ailleurs conduit à revoir les critères diagnostiques de la SEP.

Un diagnostic plus précoce grâce à l'IRM

De nouveaux critères, fondés sur l'analyse sémiologique clinique et l'IRM, ont été proposés en 2001 (1). Grâce à ces données, il n'est plus nécessaire d'attendre la survenue de la deuxième poussée pour affirmer le diagnostic. Celui-ci peut être fait rapidement, lorsque l'IRM met en évidence l'apparition de nouvelles lésions de la substance blanche (notamment actives après injection de gadolinium) dans les trois à six mois qui suivent le début des symptômes de la première poussée. « L'IRM permet de gagner quatre à cinq ans », souligne le Pr Pelletier. L'IRM a également une valeur prédictive de l'évolution ultérieure de la maladie. Elle permet d'identifier les patients qui ont un risque accru de faire des poussées plus fréquentes, et, surtout, de développer une forme évolutive et un handicap à court ou à moyen terme.
Ces données sont importantes, puisqu'elles permettent d'instituer plus précocement un traitement de fond, dans le dessein de retarder la survenue de la deuxième poussée et de ralentir l'évolution de la maladie. Dans ce cadre, Avonex (interféron bêta-1) a obtenu une extension d'AMM dans ce cadre. Depuis le printemps dernier, il est indiqué dans le traitement de la SEP évoluant par poussées au premier épisode démyélinisant chez les patients à haut risque de développer une maladie cliniquement définie.
Des études ont montré qu'un traitement de fond précoce diminue de 50 % le risque de survenue d'une deuxième poussée dans les deux ans. Certains travaux suggèrent également qu'il est plus efficace sur la phase inflammatoire, qui pourrait être, à terme, le responsable de la phase progressive de la SEP. Si ces résultats sont confirmés, « on peut espérer ralentir la phase évolutive progressive », indique le Pr Pelletier. Mais, pour connaître l'effet du traitement de fond précoce sur l'évolution ultérieure de la maladie, il faudra attendre d'avoir un recul suffisant, car, jusqu'à présent, les patients étaient traités seulement après la deuxième poussée.
Les recherches sur la SEP s'orientent vers des traitements plus simples que les traitements disponibles, qui se présentent tous sous forme injectable. Des produits administrés par voie orale sont en développement. Ils faciliteraient non seulement la gestion du traitement par le patient, mais aussi l'utilisation d'associations thérapeutiques. Les chercheurs s'intéressent, d'une part, à des immunosuppresseurs de nouvelle génération, déjà utilisés dans certaines pathologies, comme le rejet de greffe, et, d'autre part, à des immunomodulateurs de type anticorps monoclonaux, dotés d'une action plus spécifique. Les anticorps monoclonaux ou les immunosuppresseurs pourraient être utilisés seuls ou en association avec les produits disponibles, ce qui permettrait d'avoir des cibles multiples. Une étude est en cours depuis plus d'un an sur le natalizumab (Antegren), un anticorps monoclonal injectable qui agit en bloquant le passage de la barrière hémato-encéphalique. Ses résultats sont attendus dans le courant de l'année prochaine.
Enfin, les nouvelles techniques d'imagerie par résonance magnétique (spectroscopie, IRM de diffusion, IRM par transfert d'aimantation) permettent de visualiser des atteintes métaboliques et structurales de la substance blanche d'apparence normale à l'IRM conventionnelle. Elles pourraient supplanter cette dernière. Ces techniques commencent à être utilisées systématiquement dans les essais thérapeutiques avec les nouvelles molécules.

D'après un entretien avec le Pr Jean Pelletier, Marseille.
(1) McDonald WI, Compston A, Edan G et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. « Ann Neurol. » 2001 ;50(1):121-7.

Dr Catherine FABER