Deux procédés de stabilisation vertébrale peu invasifs

LA VERTÉBROPLASTIE percutanée est une technique de radiologie interventionnelle peu invasive qui consiste à injecter, sous contrôle tomodensitométrique, du ciment acrylique dans un corps vertébral pathologique pour obtenir un effet antalgique et une consolidation de la vertèbre. Cette injection est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale ou neuroleptanalgésie.

La vertébroplastie a été décrite pour la première fois en 1985 par Hervé Deramont (Amiens) dans le cadre de la prise en charge thérapeutique de certains angiomes vertébraux agressifs. Depuis, son intérêt n'a cessé de croître et ses indications se sont élargies.

Appliquée rapidement en France par plusieurs équipes, notamment à Bordeaux, Lille, Lyon, Paris, la technique s'est exportée aux États-Unis et s'est répandue avec un engouement majeur.

La vertébroplastie conjugue deux effets : une action antalgique et une stabilisation des fractures du corps vertébral.

L'injection de ciment dans le corps vertébral offre un effet antalgique en consolidant les microfractures et en diminuant donc les contraintes mécaniques liées à la charge. Elle aurait également un effet par le biais d'une destruction des terminaisons nerveuses de l'os normal par une action cytotoxique ou un dégagement thermique du ciment lors de sa prise.

Aujourd'hui, les principales indications de la vertébroplastie sont les fractures vertébrales ostéoporotiques, les métastases vertébrales, les atteintes vertébrales du myélome, les fractures traumatiques du sujet jeune et les angiomes vertébraux agressifs.

Les fractures traumatiques.

Ce traitement n'est recommandé qu'en seconde intention chez les patients résistant aux traitements conventionnels sélectionnés sur les données cliniques et sur l'imagerie (IRM). Toutefois, pour les fractures traumatiques, la tendance est de pratiquer très rapidement une vertébroplastie. Elle permet une reprise rapide de l'appui, une réduction du risque de complications de décubitus, ainsi qu'un retour plus rapide à l'activité professionnelle et sociale.

Cette technique peu invasive, guidée par l'imagerie, peut être appliquée à tous les étages du rachis et plusieurs vertèbres peuvent être traitées au cours d'une même procédure.

La tolérance de la vertébroplastie est très bonne, la fréquence des complications, très faible. La plus rare, mais aussi la plus redoutable, est la compression de la moelle épinière. Certaines complications sont marquées par une exacerbation douloureuse locale transitoire ; de la fièvre, plus fréquemment observée en cas de traitement des métastases vertébrales que des fractures vertébrales ostéoporotiques. Les fuites de ciment en dehors du corps vertébral sont fréquentes, mais le plus souvent asymptomatiques. Les complications neurologiques liées à ces fuites surviennent dans 2 à 3 % des cas.

L'efficacité de la vertébroplastie est très rapide, avec une amélioration significative et quasi immédiate de la douleur dans près de 90 % des cas, une amélioration des indices fonctionnels et de la qualité de vie, ainsi qu'une réduction de la consommation d'antalgique.

Expansion vertébrale.

L'expansion vertébrale est un geste qui, à la différence de la vertébroplastie, permettrait de restaurer la hauteur de la vertèbre.

L'une des techniques proposées est la cyphoplastie à ballonnet. Le principe consiste à introduire un ballonnet gonflable dans le corps vertébral grâce à un trocart mis en place par les mêmes voies d'abord que la vertébroplastie. Ce ballonnet, dont la pression de gonflage est contrôlée, permet de créer une cavité qui, une fois le ballonnet dégonflé et retiré, est remplie de ciment acrylique. Le ballonnet permet une expansion de la vertèbre et une restauration de la hauteur du mur antérieur ou moyen, et, par voie de conséquence, de gagner quelques degrés d'angle de cyphose.

Il existe d'autres moyens que le ballonnet : un système de boule en plastique qui se déplie à l'intérieur du corps vertébral ; un système métallique qui permettrait d'écarter les deux plateaux de la vertèbre.

Comme la vertébroplastie, la cyphoplastie a une action rapide sur la douleur dans 90 % des cas, les fuites de ciment sont rares (5 %) et les complications neurologiques, exceptionnelles. En revanche, son coût est beaucoup plus élevé que celui de la vertébroplastie (3 500 euros, contre 150 à 250 euros).

Entretien avec le Pr Vincent Dousset, service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, groupe hospitalier Pellegrin, Bordeaux.
3e Workshop international sur la vertébroplastie et l'expansion vertébrale qui se déroulera à Bordeaux les 15, 16 et 17 octobre 2008, accrédité société française de radiologie (FMC). Renseignements : www.leclef.fr.