PAR LE Pr FRANÇOIS MION*
LA PH-IMPÉDANCEMÉTRIE intraluminale oesophagienne devrait théoriquement totalement remplacer la pHmétrie conventionnelle : l'examen se déroule de la même façon, avec une sonde naso-oesophagienne reliée à un boîtier d'enregistrement. Le principe est la mesure des variations de l'impédance (ou résistance) d'un courant électrique, qui dépend principalement du contenu de l'oesophage : liquide, l'impédance baisse, et gazeux, l'impédance augmente. Cette technique permet donc de mesurer le pH oesophagien de façon prolongée et en ambulatoire, et ajoute des informations en détectant les mouvements liquidiens et gazeux dans la lumière oesophagienne. On peut ainsi détecter tous les reflux et les classer en fonction de leur nature physique (gaz, liquide, mixte) et chimique (pH). On sait désormais que les reflux peu acides (pH > 4 et < 7), non pris en compte par la pHmétrie classique, peuvent être à l'origine de symptômes. On sait également que chez les patients ayant un RGO traité par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), le nombre de reflux ne diminue pas, mais qu'il s'agit alors principalement de reflux peu acides. Compte tenu des limitations financières évoquées plus haut, nous conseillons à l'heure actuelle de réserver la pH-impédancemétrie oesophagienne aux indications suivantes : persistance de symptômes cliniques compatibles avec un RGO (il peut s'agir de symptômes typiques ou atypiques extradigestifs comme des signes ORL ou pulmonaires) malgré un traitement médical (IPP), voire chirurgical (chirurgie antireflux). La pHmétrie est en effet insuffisante dans ces cas, puisque les reflux peu acides prédominent. Il est indispensable de bien étudier la concordance temporelle entre les épisodes de reflux et la survenue des symptômes, enregistrés par le patient au moyen d'un bouton placé sur le boîtier d'enregistrement. Une autre indication (rare, mais très utile) de la pH-impédancemétrie est le diagnostic positif d'aérophagie, tic qui consiste à avaler et à éructer de l'air très fréquemment. L'impédancemétrie permet d'identifier ce phénomène supragastrique, et de le distinguer des vraies éructations. La prise en charge repose ensuite sur des techniques comportementales (relaxation, respiration abdominale) ou des séances d'orthophonie.
La manométrie de haute résolution a révolutionné le domaine de la manométrie, en donnant réellement une imagerie fonctionnelle de la déglutition et de ses troubles. L'enregistrement est réalisé avec une sonde endoluminale, composée de multiples capteurs (jusqu'à 36), espacés de moins d'un centimètre. Une fois la sonde mise en place, on a donc un enregistrement simultané et continu des pressions du pharynx à l'estomac.
Une interprétation intuitive.
Les progrès informatiques permettent de représenter ces données sous forme de graphes spatio-temporels colorés, facilitant une interprétation très intuitive et fonctionnelle des déglutitions, avec une amélioration très probable de la rentabilité diagnostique de cet examen. De plus, et du fait de cette représentation continue des pressions, la manométrie de haute résolution permet d'étudier de façon fiable la pression intrabolus (qu'il s'agisse de liquide ou de solide), et donc le retentissement fonctionnel des anomalies motrices détectées. Cette technique semble également très prometteuse pour l'exploration des dysphagies hautes (pharyngo-oesophagiennes), pour lesquelles la manométrie conventionnelle était inutile, du fait des variations de position très importante (> 2 cm) du sphincter supérieur de l'oesophage lors des déglutitions.
*Hospices civils de Lyon, université Lyon-I.
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