QUI TRAITER ? En premier, les patientes souffrant de troubles climatériques non soulagées par les traitements alternatifs ou ayant un risque reconnu d'ostéoporose, même après 60 ans.
L'Afssaps revient effectivement en arrière à ce sujet (Cf. encadré).
Certaines patientes rassurées par l'étude E3N et qui désirent un traitement associant estrogène naturel à progestérone micronisée, même si elles n'ont pas de signe clinique, sont à la recherche d'une meilleure qualité de vie. D'après le Dr Quereux (Reims), il est alors nécessaire d'être à l'écoute, d'expliquer une stratégie et de remettre en question périodiquement cette décision.
Il ne faut pas traiter les femmes ménopausées qui ont une contre-indication absolue au THS : antécédent de cancer du sein ou de cancer hormonodépendant, d'accident thromboembolique, de lupus, de maladie hépatique évolutive. L'existence de fibromes, de mastoses ou d'endométriose peut faire discuter l'emploi d'un traitement.
L'Afssaps, dans ses recommandations de décembre 2003, préconise l'utilisation de la dose minimale efficace.
Le Dr A. Tamborini (Paris) a rappelé que la Nams (North American Menopause Society) et la FDA avaient fait les mêmes recommandations, quelques mois auparavant. Il s'agit donc d'employer la dose d'estrogènes la plus faible nécessaire pour supprimer les troubles, que ce soit à l'instauration du THS ou au renouvellement de celui-ci.
Les posologies estrogéniques minimales recommandées sont de 25 à 37,5 mg/j par voie transcutanée, 0,50 mg/j par voie percutanée, de 0,5 à 1 mg/j par voie orale (experts de l'International Menopause Society, 2004).
Toutes les études présentées montrent que ces doses sont suffisantes pour faire disparaître les bouffées de chaleur dans près de 80 % des cas. Les effets indésirables des estrogènes sont d'ailleurs dose-dépendants. P. Delmas (France) a également montré l'efficacité d'un patch à 0,025 mg/j d'estradiol sur la prévention de la perte osseuse. Prestwood (Etats-Unis) a observé cette propriété pour le 17 bêta-estradiol micronisé par voie orale.
La dose de progestatifs est aussi à prendre en compte. Ils sont, faut-il le rappeler, nécessaires pour éviter la survenue d'hypertrophies de l'endomètre, pouvant faire le lit du cancer.
Les protocoles trimestriels auraient une meilleure acceptabilité. Ils consistent à associer des estrogènes journaliers à des progestatifs pris deux semaines par trimestre, voire par semestre, pour certains. Les résultats sont assez prometteurs. Citons, entre autres, Prestwood (« Jama », 2003), qui utilise l'association 0,25 mg Ed?????/j-progestérone micronisée à 100 mg : 1 comprimé pendant deux semaines tous les six mois.
L'utilisation du DIU au lévonorgestrel en association avec des estrogènes serait également une solution d'avenir (Raudaskoski, UK, 2002).
Une évaluation annuelle.
La durée du traitement doit être le plus courte possible. Il faut réévaluer régulièrement, au moins chaque année, l'intérêt de sa poursuite.
Pour le Dr David Elia, il est recommandé, dans le cas d'une ménopause récente, de diminuer progressivement les doses de THS sur deux mois avant un arrêt définitif. La diminution de moitié sur un mois peut bien se passer, mais, parfois, on assiste à l'apparition de signes climatériques gênants : non seulement des bouffées de chaleur, mais aussi des arthralgies, des myalgies, des insomnies, une baisse de la libido... Bref, la patiente est « moins bien ». La reprise du traitement doit alors être rediscutée.
L'arrêt d'un traitement n'empêche pas, de toute façon, sa reprise ultérieure, soit en cas de réapparition des signes, soit en cas d'apparition de signes de risque d'ostéoporose à l'examen ostéodensitométrique.
Il faudra, bien sûr, expliquer à la patiente que l'absence de traitement ne justifie en aucun cas l'arrêt d'une surveillance gynécologique régulière.
Prévention de l'ostéoporose.
L'Afssaps a publié ces derniers jours (octobre 2004) de nouvelles recommandations concernant la stratégie thérapeutique pour la prévention de l'ostéoporose.
La mesure de la densité minérale osseuse (DMO) est indispensable en cas d'existence de facteurs de risque (âge, antécédents personnels de fracture, corticothérapie au long cours, famille à risque, etc.). Elle permet l'évaluation du T-score (T).
Chez la femme ménopausée âgée entre 50 et 60 ans, en l'absence de fracture, si le T-score est inférieur ou égal à 2,5 (ostéoporose), le traitement est fonction de l'association de facteurs de risque. On pourra prescrire soit un THS, s'il existe des troubles climatériques, soit du raloxifène (60 mg/jour), soit un bisphosphonate.
Pour des T-scores compris entre - 2,5 et - 1, en l'absence de traitement, il faut réanalyser la situation par une densitométrie pratiquée après trois à cinq ans. On peut traiter soit par THS, s'il existe des troubles climatériques, soit par du raloxifène ou un bisphosphonate, si le T-score est <- 2.
Pour les femmes dont le T-score est supérieur à - 1, il faut proposer des règles hygiénodiététiques.
Chez la femme ménopausée âgée entre 60 et 80 ans, le THS peut trouver sa place en cas de T-score <- 2,5 (ostéoporose), en cas d'impossibilité ou de contre-indication du raloxifène ou des bisphosphonates.
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