L'arrêt du tabac est la seule mesure capable d'enrayer le déclin de la fonction respiratoire; les bronchodilatateurs (BD), s'ils améliorent quelque peu la fonction respiratoire ont une action essentiellement symptomatique. Ils sont d'autant plus efficaces qu'ils interviennent précocement dans la maladie, d’où l’importance de repérer au plus tôt une BPCO par des explorations fonctionnelles respiratoires. Le Peak Flow est intéressant pour le suivi mais insuffisant pour le dépistage.
Les bronchodilatateurs : une efficacité certaine
Seuls les bronchodilatateurs à longue durée d'action, qu'il s'agisse des anticholinergiques ou des ß2 mimétiques sont prescrits en traitement de fond. Un bronchodilatateur à courte durée d'action n'est envisageable qu'en l'absence d'obstruction vraie chez des patients occasionnellement gênés. L'obstruction bronchique symptomatique relève soit des ß2 à longue durée d'action (ß2LDA), soit d'un anticholinergique comme le triotropium. "BPCO ne signifie pas ipso facto bronchodilatateurs" insiste le Pr Mathieu MOLIMARD, du département de Pharmacologie au CHU de Bordeaux. "Dans la mesure où il s'agit de traitements symptomatiques qui ne modifient pas l'évolution de la maladie, il faut savoir se poser la question de modifier le traitement ou de l'arrêter si le patient n'est pas amélioré". Les bronchodilatateurs ont un excellent rapport bénéfice/risque; les ß2LDA peuvent entrainer des crampes ou des tremblements, les anticholinergiques une sécheresse buccale ou une rétention d'urine; le risque cardiaque qui avait fait débat pour les ß2LDA semble maintenant écarté et reste discuté pour les anticholinergiques.
Un nouveau bronchodilatateur, l'indacaterol, vient d'avoir l'AMM européenne; il favorise la compliance par sa rapidité d'action et la durée de son effet thérapeutique qui couvre en une seule prise la totalité des 24 heures. Son inhalateur est intéressant car il ne nécessite qu'un faible débit respiratoire et permet de vérifier que toute la dose a été prise. Son efficacité semble au moins égale aux produits déjà disponibles, sa tolérance est remarquable, avec semble-t-il un impact moins marqué que les autres bronchodilatateurs sur la fréquence cardiaque. Il induit toutefois chez près de 10% des patients une toux, de mécanisme encore inconnu, très brève -quelques secondes-, gênant ou non pour les patients et disparaissant ou non avec la poursuite du traitement.
Corticostéroïdes inhalés (CSI) sous conditions
Les corticostéroïdes inhalés n'ont pas l'AMM dans la BPCO où ils n'ont jamais franchement démontré leur utilité. Ils peuvent cependant avoir un intérêt thérapeutique en seconde ligne en cas de persistance de la dyspnée et des exacerbations sous bronchodilatateur, lorsque le VEMS est inférieur à 50% : "Ils ne devraient donc pas être prescrits en l'absence d'exploration fonctionnelle respiratoire, ce qui est loin d'être la règle, alors que leur service médical rendu est modéré et inférieur à celui d'un bronchodilatateur seul" explique le spécialiste. Une méta analyse récente conclut d'ailleurs que dans la BPCO l'association CSI/ß2LDA n'apporte pas d'avantages conséquents par rapport aux ß2LDA seuls et augmente les effets indésirables graves.
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