L'offre thérapeutique pour l'accès migraineux est maintenant bien étoffée avec sept molécules de triptans différentes, la possibilité de changer le traitement permettant de coller au plus près avec la plainte du migraineux. Les études comparatives et les métaanalyses ont montré que les triptans n'étaient pas tout à fait identiques, qu'il s'agisse du délai d'action, de la tolérance, de la durée d’action ou du taux d'efficacité. "En l'absence d'effet classe avec les triptans, le médecin ne devra pas hésiter à en changer et à expliquer à sa patiente que l'échec d'un triptan ne signifie pas l'inefficacité chez elle de tous les triptans " explique le Dr Anne Donnet, neurologue à l’hôpital la Timone, Marseille. "Mais il faut tester un triptan sur au moins 3 crises avant de conclure qu'il n'est pas efficace : la même molécule peut très bien chez la même personne résoudre incomplètement une ou deux crises et se révéler totalement efficace sur les suivantes".
De nouvelles tendances dans les stratégies thérapeutiques
Les dernières recommandations de l'ANAES/HAS de 2002 préconisaient de prescrire sur la même ordonnance dans les migraines modérées à sévères un AINS et un triptan, ce dernier n'étant utilisé que 2 heures après la prise de l'AINS si ce dernier est inefficace. En cas d'échec répété de ce protocole ou de contre-indications aux AINS, la patiente recourra d'emblée au triptan. La séquence AINS puis triptan sera peut être réévaluée dans la mise à jour des recommandations attendue pour 2009, du moins chez certains patients. Des études parues après 2002 ont clairement montré la synergie d'effet entre triptans et AINS dont l'association se révèle supérieure par rapport à chaque molécule prise isolément. La coprescription triptan /AINS pourrait trouver sa place par exemple en cas de migraines nocturnes souvent plus sévères ou afin d'éviter l'effet rebond de la crise lorsque l'efficacité du triptan s'estompe.
Un traitement au cas par cas
Le choix exprimé par la patiente devient un critère déterminant de la décision thérapeutique, que ce soit au niveau de la crise ou du traitement de fond. Le praticien adaptera le traitement de la crise migraineuse non seulement à chaque patiente mais à chaque type de crise, en fonction de sa sévérité et des signes d'accompagnement les plus mal tolérés. La décision d'instaurer un traitement de fond se fondera davantage sur le handicap socio-professionnel ou familial exprimé par la malade même si le nombre de crises parait peu élevé aux yeux du médecin. Si les recherches continuent, il n'y a pas de réelle nouveauté thérapeutique dans le traitement de fond depuis l'AMM accordée au topiramate, "un excellent traitement de fond malgré un certain nombre d'effet secondaires mais dont l'absence de remboursement lorsqu'il est prescrit par le médecin généraliste limite les indications" précise Anne Donnet. Chaque consultation fera l'objet de questions sur le nombre de prises mensuelles des traitements de la crise. Au-delà de 6 à 8 jours par mois, discuter de l'opportunité d'un traitement de fond, afin de repérer un possible abus médicamenteux et le risque de céphalée chronique quotidienne, qui reste avec le sous-diagnostic de la migraine une des pierres d'achoppement du traitement de la migraine.
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