PRèS DE 2 % de la population est concernée par une incontinence anale. Cette pathologie atteint plus particulièrement les femmes et sa prévalence augmente avec l’âge.
On distingue deux types d’incontinence. L’incontinence passive au cours de laquelle le patient ne ressent pas le besoin de se présenter aux toilettes et ne perçoit ses selles que lorsqu’elles sont en contact avec la peau ; l’incontinence active qui est, pour sa part, marquée par un besoin d’exonérer avec impériosité. Devant un tableau d’incontinence anale, différents examens complémentaires permettent d’analyser les processus en cause : la manométrie ano-rectale, l’échographie endo-anale, l’électromyographie des muscles périnéaux et la rectomyographie dynamique.
Une solution thérapeutique adaptée.
L’ensemble de ces examens permet de proposer une solution thérapeutique adaptée. La première approche thérapeutique doit être médicale. Il convient notamment d’éviter les épisodes de selles liquides. La prise en charge de l’incontinence passive reste décevante puisque les techniques d’amélioration du fonctionnement ou de remplacement du sphincter sont le plus souvent inefficaces. Lorsqu’il existe un déficit de contraction volontaire du sphincter strié, des techniques de rééducation périnéale peuvent être proposées. Lorsqu’elle sont insuffisantes – et en particulier chez les femmes dont le sphincter a été rompu au cours d’un accouchement –, une réparation peut être proposée. Cette technique se révèle efficace dans 80 % des cas.
Lorsque l’appareil sphinctérien est trop altéré pour être réparé, deux solutions de remplacement peuvent être envisagées. D’une part, la graciloplastie dynamisée qui consiste en une transposition d’un muscle adducteur de la cuisse – le droit interne – autour de l’anus associé à une stimulation par un pace-maker qui transforme ce muscle strié en un muscle lisse doté d’un tonus permanent. D’autre part, il est possible de proposer la mise en place dans la région péri-anale d’un sphincter artificiel. Ce matériel prothétique placé autour de l’anus peut être gonflé et dégonflé à volonté pour permettre la défécation. Ces deux techniques sont généralement réservées à des patients présentant des incontinences sévères du fait d’un appareil sphinctérien qui n’est plus anatomiquement intact, et qui n’ont d’autre alternative que la colostomie définitive.
Une nouvelle technique de stimulation électrique.
Depuis quelques années, les urologues ont développé une procédure de prise en charge de l’incontinence urinaire et des vessies instables par stimulation électrique permanente d’une racine sacrée, S3. Les premiers travaux ont prouvé l’efficacité de cette technique sur l’incidence fécale associée. La stimulation est donc désormais utilisée dans l’incontinence fécale isolée. Le mécanisme d’action exact de cette neuromodulation n’est pas parfaitement connu. Il semblerait que cette technique soit particulièrement indiquée chez les patients présentant une incontinence fécale à sphincter anatomiquement respecté et souffrant d’une altération de l’innervation motrice comme c’est le cas par exemple de la neuropathie du nerf pudental. Avant la mise en place définitive d’une neurostimulation, une période de test de dix jours est effectuée. L’évaluation des résultats à l’aide de critères objectifs et non plus subjectifs permet de prendre une décision. Si l’amélioration est qualifiée de nette, on procède à la mise en place d’un neuromodulateur sous-cutané, sous anesthésie locale, par une petite incision dans la fesse.
Communication de l’équipe du Dr Y. Parc (hôpital Saint-Antoine, Paris).
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