Le traitement de l'obésité bénéficie aujourd'hui de techniques endoscopiques ou chirurgicales qui offrent des solutions dans les cas extrêmes. Elles ne sont envisagées qu'après échec des méthodes habituelles et répondent à des critères de sélection très stricts.
« QUE L'ON DEFINISSE l'obésité comme une maladie chronique incurable caractérisée par une accumulation de graisse ou par une élévation de l'indice de masse corporelle au-dessus de 30 kg/m2 ou du tour de taille au-dessus de 102 cm pour les hommes ou de 88 cm pour les femmes, le plus important est qu'elle entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité », a rappelé Lisbeth Mathus-Vliegen (Amsterdam). En 1998, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a classé les pathologies auxquelles les obèses sont exposés en trois catégories selon que leur risque relatif (RR) est : très augmenté
(RR > 3), c'est le cas du diabète, de la pathologie vésiculaire, des troubles respiratoires et du syndrome des apnées du sommeil ; modérément augmenté (RR entre 2 et 3), comme pour les maladies coronariennes, l'hypertension, l'arthrose ou la goutte, le reflux gastro-œsophagien, le cancer de la vésicule, la pancréatite aiguë, la stéatose non alcoolique, ou encore les polypes ou les cancers coliques ; ou, enfin, légèrement augmenté (RR entre 1 et 2), comme certains autres cancers, notamment hormonodépendants, les troubles de la fertilité, les lombalgies, le risque anesthésique et les anomalies fœtales.
L'obésité est la conséquence d'une exposition prolongée à une balance énergétique positive du fait d'une activité physique insuffisante et d'apports alimentaires excessifs. Les origines de ce déséquilibre sont multiples et sous l'influence de nombreux facteurs, notamment démographiques (âge, sexe, origine ethnique), socioculturels (niveau d'éducation et de revenus, statut marital) et comportementaux (habitudes alimentaires, arrêt du tabagisme, consommation d'alcool, etc.).
Il est également favorisé par un environnement que Lisbeth Mathus-Vliegen a qualifié
d' « obésogène » : abondance d'aliments tout prêts, promotion de la satisfaction immédiate apportée par le fait de manger, augmentation de la taille des portions, environnement n'encourageant pas à l'activité physique, etc. La génétique, pour sa part, contribuerait pour moitié à l'embonpoint et à la répartition des graisses.
Sur le plan thérapeutique, si l'obésité n'est pas curable, l'objectif est de limiter le risque de complications. On sait que, dès une perte de poids de 5 %, il existe une relation dose-dépendante entre l'amaigrissement et les effets bénéfiques, notamment sur la pression artérielle, le contrôle glycémique et la sensibilité à l'insuline. Perdre du poids améliore également le risque thrombotique, la fonction respiratoire et les douleurs articulaires. Le traitement de l'obésité doit toujours comporter des conseils diététiques, des modifications du comportement et une activité physique. Pour Lisbeth Mathus-Vliegen, le recours aux médicaments n'est recommandé que lorsque ces mesures ont été essayées sans succès et uniquement chez les sujets qui ont un IMC ≥ 30 kg/m2 ou ≥ 28 kg/m2, avec des comorbidités.
Les techniques endoscopiques et chirurgicales.
Le gastro-entérologue est surtout concerné par les techniques endoscopiques et chirurgicales. Celles-ci ne sont indiquées que dans les cas sévères, chez des sujets dûment sélectionnés.
Selon Jean-Marc Dumonce (Genève), la mise en place d'un ballon intragastrique est une technique dont les résultats sont encourageants dans l'obésité modérée, apportant une amélioration de la qualité de vie. Elle reste néanmoins à améliorer dans la mesure où elle est encore responsable d'une intolérance dans 3 à 15 % des cas et de résultats insuffisants chez 20 % des patients. Les données à long terme sont, en outre, à compléter.
Quant à la chirurgie, comme l'a rappelé Erik Naslund (Stockholm), elle est réservée aux sujets dont l'IMC
est > 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 en cas de comorbidité sévère associée (diabète, HTA, coronaropathie, apnées du sommeil, dyslipidémie, etc.), âgés de 18 à 60 ans, capables de comprendre ses effets, qui ont des attentes réalistes, et après échec des méthodes non chirurgicales.
Les trois interventions les plus pratiquées sont la mise en place d'un anneau de gastroplastie modulable, la gastroplastie verticale calibrée, toutes deux restrictives, et le court-circuit gastrique (by-pass des Anglo-Saxons). Cette technique à la fois restrictive et malabsorptive est la plus en vogue actuellement. Elle est sûre et donne de bons résultats à long terme.
Enfin, la réduction chirurgicale de la masse grasse et la liposuccion sont, selon Erik Naslund, des moyens intéressants pour induire et maintenir la perte de poids, mais elles ne traitent ni la cause de l'obésité, ni les anomalies métaboliques associées.
Dans tous les cas, un suivi systématique postopératoire multidisciplinaire doit être instauré à vie. Ce suivi a pour dessein de surveiller l'évolution du poids et des comorbidités, et de dépister et traiter les complications digestives et nutritionnelles.
D'après les communications de Lisbeth Mathus-Vliegen, Jean-Marc Dumonce et d'Erik Naslund.
L'obésité en France*
5,3 millions de Français sont obèses et 14 millions sont en surpoids.
30,3 % des Français ont un IMC compris entre 25 et 30 kg/m2, et 11,3 %, un IMC > 30 kg/m2.
La prévalence de l'obésité est passée de 8,2 % en 1997 à 9,6 % en 2000, puis à 11,3 % en 2003, soit une augmentation d'environ 5 % par an. La proportion des personnes en surpoids ou obèses a progressé en six ans de 36,7 à 41,6 %
La prévalence de l'obésité massive (IMC > 40 kg/m2) a doublé entre 1997 et 2003, passant de 0,3 à 0,6 % de la population.
* Enquête épidémiologique ObEpi 2003-Sofres.
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